心智化兒童治療：與兒童及家長工作的實戰手冊

「再也沒有比家庭互動更能令人喪失心智化的情境了。在家庭中，人際關係往往是最緊張、最有愛但也最為情緒化的；換句話說，家庭做為一種潛在的環境，每天都可能促使一個甚至更多的家庭成員失去他們的心智化能力。」──馮納吉與艾莉森

以心智化為基礎的兒童心理治療（Mentalization-Based Treatment for Children，簡稱MBT-C），可幫助兒童理解自身想法、調節情緒，同時支持父母滿足孩子的情緒需求，是與親子進行心理工作的一大利器。本書由英、美、加、荷蘭及瑞典五地的專家聯合執筆，提出一個有時間限期的心智化治療模式，並將親職諮詢納入到模式當中，期盼以雙軌並行的方式，在治療期間內提升孩子與家長各自的心智化能力。針對對象為5-12歲、因焦慮、憂鬱症、人際困難、心智化能力停滯等情緒障礙，以及輕到中度的行為問題的孩子們及其父母。

本書從詳實的評估與個案概念化歷程開始，加入發展心理學理論的觀點，配合具體明瞭的治療架構與步驟，讓實務工作者們爭取在短時間（約9-12次）內處理關鍵的親子關係及心智化能力的主題，並描繪出工作上的可行方向。

這個治療取向運用了傳統心理動力學的原則，更結合依附理論、心智化實證研究，以及認知行為治療、遊戲治療等不同取向。簡明而條理清晰的論述，不但適合臨床醫師、諮商師、輔導老師、社工師參考，一般父母師長閱讀本書，也能得到許多啟發。

享譽國際的兒童心理治療師尼克‧米奇利組成了一支由心智化專家組成的全明星團隊，以協助各種理論取向的臨床工作者一起「心智化」出溫暖的兒童治療之樣貌。《心智化兒童治療》可望成為一本經典的治療手冊，適用於各式心理障礙診斷與不同家庭背景的兒童。──傑夫•古德曼博士（Geoff Goodman, PhD, FIPA）紐約長島大學臨床心理治療博士課程負責人；精神分析訓練與研究中心（IPTAR）

本書特色

★國內第一本使用心智化理論進行兒童青少年治療的實務操作手冊，兒童青少年治療師、諮商師、中小學輔導老師必備。

★本書經由兒童心智化理論的爬梳，間接引介了與英國精神分析重鎮塔維斯托克診所鼎足而立的安娜‧佛洛伊德中心相關訓練，以及其關注的學校場域心理治療議題。

作者簡介

尼克．米奇利（Nick Midgley, PhD）

兒童及成人心理治療師，受訓自安娜．佛洛伊德兒童與家庭中心，也是倫敦大學的臨床、教育與健康心理學研究部門資深講師，以及安娜．佛洛伊德／倫敦大學的兒童依附與心理治療研究團隊（ChAPTRe）的共同領導者。編著有《關心孩子：為兒童、青少年與家庭提供心智化為基礎的介入》（Minding the child：Mentalization-Based Intervention for Children, Young People and Families, 2012）等書。

卡琳．恩辛克（Karin Ensink, PhD）

加拿大魁北克拉瓦爾大學的兒童與青少年心理學教授，教導學生運用以心智化為基礎的治療（MBT）及心理動力式的治療來與兒童、青少年與家長一起工作。她在馮納吉與塔傑特的指導下完成博士學位，研究與臨床工作也持續關注兒童、青少年與家長心智化功能的發展及評估，興趣為理解親子互動間的心智化失敗，及其與病理、人格發展及治療的關聯。

卡琳．林德奎斯特（Karin Lindqvist, MSc）

臨床心理師，於瑞典斯德哥爾摩的艾瑞卡基金會接受以兒童與家庭為對象的MBT訓練（MBT-C），並兼任基金會研究員與臨床心理師。研究關注與兒童、青少年與成人的心理動力式的心理治療，曾接受過反思功能的培訓，並對臨床案例進行心智化能力的研究。她也在斯德哥爾摩與接受寄養安置的兒童及其家庭一起工作。

諾卡．馬爾柏格（Norka Malberg, PsyD）

兒童與成人精神分析師，受訓自倫敦的安娜．佛洛伊德中心。她將MBT調整為團體工作，運用到兒童病房的設置當中，以此獲得倫敦大學的博士學位。目前為美國耶魯兒童研究中心的臨床助理教授，並同時進行私人執業，致力於如何將MBT運用到那些接受安置服務、罹患長期疾病（如癲癇、慢性濕疹、氣喘）的孩子身上。

妮可．穆勒（Nicole Muller, MS, MSc）

兒童、青少年與家庭的心理治療師，受訓自荷蘭海牙的傑特兒童與青少年心理健康中心。她最初接受認知行為治療（CBT）培訓，而後對MBT開始感興趣，多年來一直運用這樣的方式與依附障礙、創傷，以及浮現人格問題的兒童、青少年與家庭合作，特別是與領養／寄養兒童及其家庭一起工作。

審閱者簡介

謝佳芳

精神分析師，諮商心理師。畢業於政大教育系研究所，後轉往紐約進修，取得國際精神分析學會分析師認證。致力於推動精神分析在台灣的發展，讓精神分析成為我們想了解人心時的一種選項。

誠摯推薦

周仁宇 | 精神科醫師、臺灣精神分析學會訓練分析師、人類學博士
林亮吟 | 精神科醫師、心禾診所院長
孫明儀 | 衞福部保護司「六歲以下兒少保護親職賦能計畫」全國總督導、
映安社會工作師事務所負責人
許宗蔚 | 兒童青少年精神科醫師、兒童青少年心理治療師、成人精神分析師
詹志禹 | 國立政治大學副校長、國立政治大學教育系教授
樊雪梅 | 兒童青少年心理治療博士（Tavistock & UEL）、兒童、
成人訓練督導級精神分析師（BPaS, IPA）
魏秀年 | 英國Tavistock認證兒童青少年心理治療師、台灣臨床心理師
蘇益賢 | 臨床心理師
（依姓氏筆畫排列）

推薦序

規劃完善導覽系統的兒童心智化主題博物館

《心智化兒童治療：與兒童及家長工作的實戰手冊》是一本很好看的書，而且是在各個方面都好的那種好看，既容易看，看了有收穫，又會讓人想一直看下去的那種。

首先，作者以非常清楚明白的結構，一章一章地介紹以心智化為基礎的兒童心理治療（MBT-C）這個治療法的評估、進行與結案。書中也詳細說明治療師應該以什麼樣的目標和態度來與孩子或父母工作。再者，作者最令人佩服的地方，是能夠在極少提及複雜理論的同時，讓每個段落緊緊扣連心智化理論的脈絡，這容許讀者能夠輕鬆地閱讀，又總是明白每個做法背後的邏輯。最重要的是，本書當中大量的案例說明，讓本書讀起來很有臨場感，有時興奮，有時悲傷，有時無奈。整本書像是一座擁有規劃完善導覽系統的主題博物館，引領讀者進入兒童心智化治療的領域。我猜想，本書的主事作者應該是個很聰明又有趣的人。

本書的出版對台灣的兒童心理治療領域相當重要。如果能以此為基礎，讓越來越多治療師投入MBT-C，將能協助許多在心智化上需要幫助的孩子，他們無法形成感官與想像間的正向循環，或是形成了但又因為某種因素而被打斷，因而陷入受制約反射影響的衝動或退縮當中。不論是在最普通輕微的情緒困擾，以及最混亂的行為問題當中，我們都可以看到心智化上的困難。但不論輕微或嚴重，若是孩子想不通的事一直沒有被人理解，因而持續無法理解自己和他人的行為，無法為這些行為負責，最後孩子會發展出嚴重的行為問題，造成家庭與學校的混亂。要如何與這種情境下的孩子、父母工作，對於老師、社工師、治療師、醫師而言一直是個很大的挑戰。

例如，在台灣的兒少保護、身心障礙、早期療育等領域當中，孩子、父母、治療師們經常必須面對各種積重難返的情境。MBT-C對他們將有很實際的幫助。對於已然負荷過度的社政系統而言，本書介紹的短期治療模式，雖然不能解決所有的實務困境，但確實提供了一個在資源有限的情況下進行有效工作的希望。

另一方面，對於更廣泛意義上的兒童治療師們來說，這個治療法也是一個很值得參考的治療或評估模式。近年來，由於心理治療的健保給付與自費收費標準之間的差異實在過於懸殊，健保給付的長期心理治療在醫院當中已是極為少見。若是能夠爭取更合理的健保給付，MBT-C或許可以改變這個現象。畢竟，MBT-C所碰觸的，是情緒發展上遇到困難的孩子的核心問題，並且，它是個短期治療，也可以被當成一個評估工具。

此外，在學校工作的老師們也很適合閱讀本書。我並不是說要在中小學當中進行MBT-C，而是說這本書的內容對老師們極為有用，在面對學生的情緒和行為問題上，本書提供了許多實用的應對方式。雖然書中的許多案例內容發生在診療室中，但有許多片段可以應用在教室的情境裡。

再者，若是您對心智化感到興趣，但又覺得心智化理論太過複雜難以理解而正感到挫折，本書將會是一本很好的入門書。即使您並不打算以任何型式參與兒童心理治療的實務工作，您仍然可以透過閱讀本書碰觸心智化概念的精髓。因為兒童在發展上的強大動能，比起成人的心理治療，本書的案例提供一種更貼近心智化發展的視角。就像同一條溪流，在最上游的哈伊拉羅溪會看到不同於再往下的郡大溪、丹大溪、濁水溪的風景一樣。

恭喜楊舒涵、李冠瑩、黃彥勳、黃淑萍四位譯者以及負責審閱的謝佳芳完成了如此重要且具有重大意義的工作。

周仁宇
人類學博士
兒童精神科醫師
臺灣精神分析學會訓練分析師
2024年1月

審閱序

繼續 kè-sio̍k

我的阿母織得一手好毛線，小時候穿戴的毛衣、毛帽、圍巾，都是我們看到喜歡的卡通圖案跟她點菜，等她找空檔慢慢織給我們。有幾次跟著她學織毛線，初生之犢空有膽子沒有技藝，不會控制力道，針法也常出錯，愈織愈緊，到後來下一針根本織不進來，只好僵著被毛線纏繞的手指，用手臂抱起整團線球跟媽媽求救，等媽媽把手邊的事忙完一個段落，她會拉開餐桌旁的椅子坐下來，把那一團糾結在我手上的毛線接過去，套進她自己的手指頭，一格一格輕輕拉開檢查，配合口中念念有詞，往回細數針數，看起來就像是對著糾結的毛線唸咒語、施魔法，然後神奇的事情就會發生，她總能找到出錯的地方，告訴我是在哪邊把上針搞成了下針，或是在哪邊漏了幾針，接著就把毛線重新套到我的手指上，要我把出錯點之後的毛線全都拆掉，重新來過。「什麼？那邊之後全部拆掉？不行啦，我織了好久！」我提高音量抗議，想要保護一雙拙手好不容易織出來那幾公分的成果，阿母就會笑著說，你要學會放手，才能繼續，然後看著我依依不捨地一針一針拆掉，拆到出錯點時，她就喊停，再把毛線接過去套進她自己的手指，示範如何改正過來，最後的步驟就是重新把毛線還到我手上，喊一聲：「好hó，繼續kè-sio̍k。」我們再起身回到各自手上未完的工作。

我的母親沒有學過精神分析，但她在毛線球裡教會了我什麼是心智化，在一對一的陪伴裡，怎麼從對方的視角出發，幫助他把當下卡住的僵局梳理開來，找出一些線索，這些線索能讓我們想像一個人的內在世界可能經歷了什麼事，才會走到這個僵局，比如說孩子可以從氣呼呼的「我不知道，反正爸爸就是那麼愛罵我。」的心智狀態發展到「爸爸生氣的時候，我一開始也會很生氣，但是我後來就會有點愧疚，因為我知道他幫了我很多。我忘記從學校帶課本回來，就得花上更多的時間寫功課，而且爸爸也累了，他還有工作要做。」（摘錄自第一章，表1-1）反過來亦然，父母可以從「我在跟朋友講電話的時候，她在那邊跑上跑下，讓我很不爽，我只好揍她一頓，讓她冷靜下來。」的心智狀態發展到「我不常對他生氣，但有時他會變得太興奮，可能是因為他想在朋友面前炫耀自己，這時他就會做出平常不太會做的事情，變得很挑釁，這讓我覺得很難堪跟失望。他不知道他這樣做可能反而會失去朋友對他的尊重，而且會讓他們感到不舒服。但我不知道如何跟他解釋這件事，又不會傷害他的感受。」（摘錄自第一章，表1-2）當心智化的功能運作起來，我們就能夠從情緒的僵局中鬆綁，自然而然有空間對自己與他人的心智感到好奇，進而消化與調節原本一團亂的情緒。

以心智化為基礎的短期治療有兩個主要目標，一是提升兒童在情緒調節上的能力，二是支持父母滿足孩子在情緒上的需求。經過訓練的助人工作者比較能夠在情緒張力緊繃的狀況下，辨認出心智化出錯的地方，協助父母與孩子重新理解雙方的內在狀態。而助人者本身也需要對自己的內在狀態有一定程度的熟稔，有能力心智化自己，才能在僵局裡看見自己是如何被一起工作的孩子與父母影響，試著在靠近這個家庭的當下又能夠拉出一點距離，產生新的視野來理解眼前困境。

這本書的翻譯過程，我們也好像組合了一班織毛線團隊，約好固定的時間，分散在北中南的大家，就會一起上線討論最近卡住的地方，有時是一個詞、一句話，有時是一整個段落，我們五人反覆推敲、搜尋資料，試圖把這本英文書用最可被理解的方式編織成中文，成品或許不盡完美，但是百分之百純手工，希望能對在助人工作或為人父母的路上陷入僵局的你，帶來一點幫助，繼續走下去。

謝佳芳
精神分析師，諮商心理師
2023年秋

中文版序

在過去二十年以來，成人心理治療領域中一些最令人興奮的創新出現在以心智化為基礎的治療（MBT）此一領域。在彼得．馮納吉教授和安東尼．貝特曼博士的帶領下，我們可以看到被診斷為「邊緣型人格障礙」（BPD）的患者多年來一直被認為無法對心理治療幫助有所反應，但現在他們可以藉由與採取「心智化」取向的治療師一起工作，來讓生活獲得更有意義的改善。

我們的意思是，我們注意到BPD的一些核心特徵，像是難以維持有意義的關係、魯莽、衝動行為與情緒的突然變化等，都可以被認為是在理解自己與他人的想法和感受時遇到了困難。這些困擾通常與早期創傷及苛待的經驗有關，如果治療師能幫助BPD案主留意到自己心智化能力崩解的時刻，並與案主一起漸漸地更理解自己與他人的心智，那麼這些困擾就能改善。

這些重要的治療發展最初集中在成人的心理治療上，但很自然地，人們開始好奇在MBT中發展的洞察是否也能適用到其他人身上。我們這裡提到的「其他人」，不僅只是指患有其他精神健康障礙類型的成人，還包括兒童、年輕人和家庭。過去十年來，MBT進行了重要的調整，以滿足父母、嬰兒、自傷青少年或與整個家庭一起工作的需求。儘管這些由MBT改編的療法之實證基礎仍在建立當中，但這些療法對兒童、年輕人與家庭的生活帶來真正改變的潛力，仍使我們感到非常振奮與樂觀。

各位即將閱讀的這本書籍闡述了我們試圖將MBT用於學齡兒童（即4到12歲之間的兒童）的短期治療。MBT-C方法的培訓相對簡短，可以由具有各種不同訓練背景的兒童與家庭心理健康服務機構的工作人員執行。該模式在發展研究中具有堅實的基礎，並納入了心智化的取向，這些取向是針對這個特定的年齡層所開發，在這個年齡層當中，心智化的能力仍在發展。有鑒於這樣的發展取向，如本書的第七章所述，與父母一起工作不再只是選項之一，而是此模式的核心元素。許多兒童治療師並不確定該如何最有效地與父母工作，因此我們試圖在本書建立一個清晰的模式，顯示出這種親職工作對於有效的兒童治療來說有多麼重要。

與為患有BPD的成人所開發的模式不同，MBT-C是跨診斷的——這意味著它已被發展用於治療各種心理健康困擾的兒童，包括那些情緒上（內化）和／或行為上（外化）困擾的兒童。因此，我們希望MBT-C模式可用於廣泛的臨床情境，而不是僅限於具有特定精神病學診斷的兒童。我們認為，心智化取向對有情緒調節困難的孩子特別有幫助，發展學者們也認為，情緒調節困難常是各種兒童心理健康問題的基礎。目前，包括美國、丹麥、葡萄牙、智利與英國在內的許多國家所進行的研究，將逐漸幫助我們更有信心地了解，哪些兒童可在這種有時限的方法中得到最大的幫助，以及在什麼情況下該模式是最有效的。

由於MBT-C模式是由臨床人員與研究人員組成的跨國團隊所開發的，因此它已被運用在不同的社會與文化背景之下，迄今為止，是以歐洲、北美和南美地區為主，因此，得知本書的中文化令人相當振奮，希望這也能為使用中文的臨床人員帶來接受MBT-C訓練的機會。我們希望閱讀本書的讀者及決定繼續接受MBT-C訓練的人不僅會在這項工作中找到新的想法，以支持你與孩子及家庭的工作，同時可以創造性地參與此處列出的模式，思考如何對其進行調整或修改，好適應廣泛的華語兒童與家庭的需求。我們非常感謝這些為翻譯付出時間與專業知識的譯者，讓更多的兒童與家庭治療師可以運用我們的想法。我希望這本書的中文版能成為持續對話的開始，豐厚所有投入於這個領域的人，並帶來新的機會使我們了解可如何最好地滿足學齡兒童複雜的心理健康需求。

尼克．米奇利
2022年7月於倫敦

推薦序：規劃完善導覽系統的兒童心智化主題博物館／周仁宇
審閱序：繼續kè-sio̍k／謝佳芳
譯序：與父母及孩子一起編織心智化的脈絡
至繁體中文讀者／尼克．米奇利
前言／彼得．馮納吉
謝辭
緒論

第一部：理論框架
第一章 心智化的發展
第二章 當心智化能力發展不良或崩解時
 
第二部：治療導向的說明
第三章 有時限的MBT-C的結構與目標
第四章 有時限的MBT-C中治療師的立場
第五章 有時限的MBT-C的評估歷程
第六章 在有時限的MBT-C中與孩子的直接工作
第七章 以心智化做為基礎框架與父母工作
第八章 準備說再見：談有時限的MBT-C之結案
第九章 案例討論：談如何運用有時限的MBT-C

結論：回顧與展望

【附錄一】如何測量兒童與父母的反思功能
【附錄二】參考文獻
【附錄三】英文索引

第一章 心智化的發展

心智化指的是人類有種非常特殊的能力，可以藉由思考他人行為背後的心智狀態與意圖，來了解他人行為的意義。同時，這個能力也可以使個人理解到自身的情感與行為會對他人造成怎樣的影響（Fonagy & Target, 1996b; 2000; Target & Fonagy, 1996）。簡單來說，所謂的心智化就是個人在理解自身的內在狀態後，進而能理解自己與他人；它涉及到將心比心（keeping mind in mind），可以從外界的視角看待自己，也能從內在的視角看待他人。如果這樣的說法還是有點偏向認知的角度，那麼艾倫與馮納吉（2006）很有幫助地提醒我們，心智化最大的意義就是「充滿情感的氛圍」（p. 8），確實，如果有良好的心智化能力，我們可能就可以：

＊覺察到我們的感受，與我們做為人的個性與特質。這可以幫助我們有一種感覺，也就是我們是如何「從外界看待」他人，所以我們也會比較容易理解他人對於我們的反應。

＊有穩定的能力可考量他人的情緒與動機，並從這樣的觀點看待他們的反應與行為。

＊多多少少察覺到我們理解他人心智的能力是有限的。

＊會好奇他人如何看待世界，也會想要知道我們自身的觀點會如何影響我們的行為，以及對於他人行為的解讀；以及能注意到我們可能也會誤解他人行為背後的原因，而當試著釐清這些誤解時，我們的人際關係也因此變得更加豐富。

本章將會介紹心智化的概念，並運用發展研究來說明心智化的能力是如何在兒童期與青春期早期逐漸浮現，概述個人對自我與他人做為意圖心智主體（intentional mental agents）的理解之發展，並運用實證研究來表明這樣的發展對於情緒幸福感及心智健康的重要性。由於本書把重點放在兒童中期（約5至12歲），所以我們會嘗試列出在這個年齡層中心智化的特定特徵，並試圖回答臨床工作者們可能會對心智化提出的一些常見問題。藉此，我們希望本章能為後續章節提出的有時限的、以心智化為基礎的兒童治療（MBT-C）之模式，提供概念上的基礎。

為何心智化如此重要？

9歲的湯姆是個善良、熱心助人又慷慨的小男生，他的人緣不錯，而且也有很多親近的好朋友。不過，湯姆的老師抱怨他太常分心，又愛跟同學聊天，以至於常常無法寫完功課。而這樣的狀況在家裡也造成了麻煩，因為湯姆會依賴爸爸來幫助他解決這樣的困境。他常會說自己已經把功課寫完了，但到了上床的前一刻，父母才發現他還有一半的功課沒有寫完。而且不管是在學校或是家裡，湯姆都很容易忘東忘西。

某天早上，湯姆與爸爸快要到學校的時候，湯姆突然想起自己把午餐的便當盒忘在廚房的桌子上，於是他們只好調頭回家，在早上的車潮中趕回家裡。爸爸意識到自己會因此趕不上早上的工作會議，於是花了15分鐘的時間大罵湯姆是如此欠缺自律，又數落了湯姆的一堆缺點。他們回到家時，湯姆的媽媽打開門，把便當盒遞給哭得稀哩嘩啦又忿忿不平的湯姆。湯姆說：「這不公平！爸爸在回家的一路上都在吼我。」母子倆都知道爸爸生氣起來是很可怕的，所以媽媽看了湯姆一眼，湯姆這時覺得，媽媽是在告訴他：「沒事的，你知道要怎麼處理這樣的狀況。」媽媽說：「爸爸有點反應過度了，但是他很擔心開會遲到——我們晚上回來再談這件事情吧。」

當湯姆回到車上的時候，他覺得自己比較沒那麼生氣了，他向爸爸道歉，但希望爸爸不要再吼他了。湯姆知道爸爸很愛他，而且都會花上幾個鐘頭的時間幫他一起做計畫與作業，他也知道因為這樣他才能夠有好成績。能連結上爸爸的正向形象，幫助湯姆可以很快地恢復，而不會一直停留在爸爸先前那些傷人的話語當中。湯姆從過往的經驗中知道，當爸爸生氣的時候，他說的話都不是故意的。他也知道這是爸爸個性的一部分，因為他曾聽過媽媽與爸爸在討論這件事，爸爸曾說過他很後悔對湯姆大吼大叫，也很感謝媽媽會在他「快要越界」時出手介入，因為他知道這對每個人來說都很難。湯姆很喜歡媽媽會用好玩而有趣的方式來平息他們的紛爭，用半淡定半開玩笑的方式對爸爸說：「嗯，我從來都不會覺得湯姆很不成熟耶，我覺得這很平常啊，就是我們再熟悉不過的那種普通懶嘛。」讓爸爸因此笑了起來。

湯姆愈來愈意識到他人可能如何看待自己行為的這件事情是一把雙面刃，雖然這會讓他在進行社交互動時有好處，但也會讓他更關注他人的想法。舉例來說，湯姆不小心撞到亞斯伯格症的同學，同學出手打他，他不會反擊，但湯姆還是無法理解，為何這個同學做出同樣的事情時，不會得到跟他人一樣的懲罰。不過他愈來愈對他人行為背後的原因感興趣，雖然他會假裝自己正在玩電腦遊戲，但他同時也會專心聽父母的交談，或是對阿姨說的一些話，這些交談通常與大家庭發生的事情有關，或是那些年長的表／堂兄弟姊妹在各種事情或關係上遇到的挑戰。

在這個例子中，清楚地顯現出九歲的湯姆已經能知道自己的感受並加以理解，而且他對於父母的性格有豐富的認識；他正在發展一套愈來愈複雜的解釋技巧，好解讀為何他人會有這樣的行為。他也漸漸地在了解自己，像是自己的個性、優點與缺點。有時他能好好利用這些來掌控自己的行為。除此之外，他更能確定，一個人在生氣時所說的話其實都不是故意的，他對爸爸的理解能幫助他不會過度被爸爸的怒氣嚇到。確定自己被爸爸所愛，與感激爸爸照顧與幫助自己的那種安全的確信，讓湯姆的感受得以平衡。不僅如此，湯姆對自己的理解讓他可以很容易地忽略掉爸爸當時罵他不成熟的那些批判。以上所有的事情，聽起來與看起來都是如此地簡單明瞭——在大多時候，對我們之中的大部分人來說確實是如此。不過，湯姆在這裡的表現，包括能採取他人的觀點，利用自身對於他人為何會出現這些行為的理解，以處理自身的情緒反應等等……其實都是心智化能力的展現。

在這個例子中，我們可以看到心智化的能力能支持自我感的發展。湯姆不需要媽媽再跟他解釋說爸爸為什麼會生氣，而當爸爸罵他很不成熟的時候，他對自己的感覺也沒有改變，因為他能感覺到自己是怎樣的一個人，而且他也知道爸爸是因為生氣才會說出那些話。我們可以看到，就像馮納吉、葛瑞蓋（Gergely）、朱里斯特（Jurist）與塔傑特（2002）所寫的，心智化是自我感及情感調節的核心。即使處在爸爸對他生氣的這個壓力情境下，「能夠心智化」可以幫助湯姆保持情緒的穩定。這也讓他能理解整個情境，客觀地看待它，並專注在他的優先要務上。艾倫與馮納吉（2006）描述心智化的功能就像是一個暫停鈕，可以用來調節我們的情緒反應。由於湯姆跟爸爸有安全的關係，並且他從看到媽媽如何解釋爸爸行為的這件事情上獲益良多，顯然這些事情保護了湯姆不會從內在感覺到自己是個壞小孩。即使被爸爸批評，湯姆的自我價值也不會因此而崩塌，而且更能接受自己需要改變。湯姆從這次學習憤怒和攻擊性的機會中所得到的收穫比失去的還要多，當日後遭受同儕或的攻擊時，湯姆就不會因此被嚇到。在這裡，我們可以看到心智化的重要性，特別是親密關係中的心智化，以及它如何轉化困難的經驗。就像馮納吉與艾莉森（Allison, 2014）提到的，在親密的人際關係中其實風險最高，尤其是依附關係。在依附關係中，一般的情感理解還不夠。如果個人無法在依附關係中對於他人有著足夠細緻的理解，又對於自己的感受、個性，以及這些事情會如何到影響到他人知之甚少的話，就會對關係的品質有著重大的影響。

當我們能理解他人（與自己）的行為，人際世界就會變得更可以預測、更安全，同時也更有意義。但當我們誤解了他人的意圖，或努力地想要了解自己的內在狀態時，都可能會引起人際關係中的困惑、誤解與困難，使衝突加劇，或只好把憤怒與恐懼藏在心底。以怎樣的方式來解讀他人的行為，也會對我們的思考與行為造成影響。

孩子與父母通常對心智化（mentalizing）這個詞不怎麼熟悉，小朋友常會問說這個詞是不是跟神經病（mental）是一樣的意思——在這樣的情境下，這個詞常會被認為是「變得瘋狂」或是「腦袋壞掉」。家長們則常會問說，這個詞是不是與正念（mindfulness）、同理心，或是情緒的理解有關。那些熟悉發展研究文獻的人可能會問我們，這個詞彙與心智理論（theory of mind）、對心智的在意度（mind-mindedness），甚至與社會認知的關聯。

實際上，「心智化」（mentalization）這個詞來自於1960年代法國精神分析的專門術語（Marty, 1991），但當代對於這個詞的運用主要得歸功於彼得．馮納吉、安東尼．貝特曼、瑪莉．塔傑特與他們的同事所做的工作。自1990年代開始，他們整合了各式各樣的探究，彌合了各領域間的分歧，建構出一個完整且以發展理論為基礎的心智化模式。這個模式之所以會誕生，是來自於對兒童精神分析演變歷程的理解（Fonagy & Target,1998），以及與患有邊緣型人格障礙的成人治療工作之發展（Bateman & Fonagy, 2004）。確實，要向兒童與家庭解釋這個詞並不容易，但這個詞的奇妙之處就在於，它可以是某種幫助，讓我們可以把這個能力「標記」為MBT的焦點。

心智化可以想成是一種概括式的術語（Luyten & Fonagy, 2015; Sharp, 2006），它納入了其他幾種重要的觀念，且又與它們重疊。舉例來說，像是心智理論（Premack & Woodruff, 1978）就與心智化當中一些比較認知的因素重疊，而同理心則比較注重在換位思考中的情緒層面，在運用上大多與他人的關係有關。正念與心智化的概念常被放在一起比較（Masterpasqua, 2016），而它們都承認，對於心智狀態有著好奇、開放以及接受的態度是很重要的。（對此一主題有興趣的讀者，可以參照Choi-Kain & Gunderson, 2008,與Kim, 2015，這兩篇論文對這些術語以及術語間的關係有更多精彩的討論。）

接著我們也會在本書中運用反思功能（reflection functioning）這個詞彙，所以有必要對這個概念多做一點說明。心智化與反思功能這兩個詞常會被拿來交互使用，儘管反思功能最初被認為是指在關於依附關係的敘事中測量心智化表現出來的方式。我們在本書中會用反思功能這個詞來指稱心智化能力，特別是外顯的心智化能力：它指的是一種意識上的能力，也就是個體能夠停下來，反思自身與他人的心智狀態。

就像心智化與其他幾個術語有重疊一般，這個概念也包含了幾種不同的向度，釐清這些向度也會對臨床工作有幫助。儘管我們的同事已經確認出幾種向度（Luyten, Fonagy, Lowyck & Vermote, 2012），不過我們覺得，在我們與兒童的工作中，有兩個是特別重要的：一個是外顯（或控制性的）與內隱（或自動的）心智化之間的差異，還有對自己以及對他人心智化的區別。

首先，心智化都有著內隱／自動化與外顯／控制性的一面。心智化在大多時候是自動發生的，不需要用語言表達。我們不須透過意識的思考，就能藉由臉部的眼神表達來知道他人是處在生氣、開心、難過、害怕、興致盎然或無聊的狀態。從演化的觀點來看，能快速傳遞社交資訊的歷程是重要的，它能讓我們分辨出他人是否能成為潛在的友伴，與我們合作，增加在複雜任務中存活的機會；或是此人是否為潛在的競爭對手，會威脅到我們的安全。所以這個歷程的速度相當重要，因為這是關乎到生死的事態，讓我們能專注在對於威脅的偵測上。不過，如果總是基於這個自動化的歷程來看待事情，也會出現問題。因為先前的經驗有可能會形成偏差，無法適用在更加複雜的人際情境當中。在這種情境下，個體可能需要更慢地思考與理解那些可能的動機，好做出正確的推論。在先前的例子中，湯姆的媽媽在他回家時看了他一眼，此時湯姆就能含蓄地理解媽媽試圖讓他知道他會沒事的，而且他能夠處理這個情境。這些非語言的訊號，像是眼神接觸、輪流交談，以及後效性的回應，通常都是在意識覺察外產生的。神經科學研究者曾研究過這種自動的、內隱的心智化，發現它是由一系列主要仰賴感官訊息的大腦迴路所發起——從演化的觀點來看，它是相當原始的（Luyten& Fonagy, 2015）。這些大腦迴路包含杏仁核、基底核以及前扣帶迴，它們都能快速偵測與「戰或逃反應」相關的威脅與社交資訊。

雖然內隱或自動的心智化可能既快速又靈活，但它不一定總是正確的。自動的心智化大多是基於先前的經驗，當過去的經驗負面到令人難以忍受時，這個歷程就會傾向以負面為基準。在這些人身上，過往的經驗可能讓他們需要對潛在的威脅保持高度的警覺，使他們覺得若是信任他人就可能會有危險發生。然而，這種狀況很難適用在威脅很小的社交情境中。舉例來說，有時兒童可能會起疑，覺得對方想騙自己，因此需要稍微停下來，想一下這個判斷是否正確。換句話說，有些時候我們可能需要運用比較外顯的心智化（explicit mentalizing），這樣的歷程需要更多的意識感，並對他人的情緒、想法與意圖有更多外顯的反思。有趣的是，神經科學家認為這是一個較為象徵化與語言化的歷程，而這樣的能力是由較新的大腦迴路，像是外側前額葉皮質與內側前額葉皮質所發動。這兩者都是大腦的一部分，通常是受到推理、主動控制（effortful control）與換位思考的相關作業所激發。這個歷程通常會比更自動的心智化還要緩慢，但能讓我們更仔細與刻意地解釋自己與他人的情緒、想法及感受，使我們能知道自己是否由於考慮到情境因素，才會出現那些立即的反應，而後就能夠推翻或調整我們的第一印象好符合這些反思。

當遇到困難的情境，且需要某種主動的反思功能來協助理解這樣的情境時，我們常會運用更多的控制或外顯心智化。舉例來說，像是前述所提到的那個段落，湯姆的媽媽需要仔細地思考她該怎麼介入，好舒緩情境，並讓湯姆的爸爸知道他需要後退一步並冷靜下來。媽媽試著用一種讓爸爸不會覺得被傷害的方式來做這件事情，既保護了湯姆，也能確認湯姆是否因此變得害怕或失調。同時，這個情境也挑戰了湯姆的爸爸會如何恢復心智化的能力。爸爸有時能高度反思、慷慨且有同理心，但當失去這個能力時，他就較有可能把兒子的焦躁不安誤解為刻意的反抗，而不是被他的怒氣所引發的部分反應。

到目前為止，這個例子大多都集中在對他人心智化的能力，不過心智化也會發生在自己的身上。比如說，湯姆的爸爸可能會反思他的脾氣，以及這對家人造成什麼影響；在他變得過於挫折時，他會主動思考一些方法來維持自我覺察，並在心智上後退一步，從中抽身，以回復控制感。有鑒於此，他可能會決定下次不要在需要開會的早上送湯姆去學校。對自身想法與感受的外顯心智化能力對於處理關係與調整個人的情緒反應來說十分重要，不僅如此，當湯姆更能理解自己，且能覺察到自身的缺點時，這樣的理解可以協助他發展策略，好讓他可以平衡被他人喜愛的渴望，且調整自己的「漿糊腦袋」。同樣地，那些容易發脾氣的兒童與成人，像是湯姆的爸爸，都需要意識到他們這樣的特質會如何對他人造成影響。