清單革命：如何持續、正確、安全地把事情做好（簡體書）

阿圖•葛文德（Atul Gawande）

WhiteHouse蕞年輕的健康政策顧問，影響奧巴馬醫改政策的關鍵人物，金融大鱷查理芒格大力褒獎的醫學工作者，《時代周刊》2010年“全球100位zui具影響力人物”榜單中僅有的醫生。
哈佛公共健康學院、哈佛醫學院教授，世界衛生組織「An全手術拯救生命」計畫負責人。《紐約客》、SLATE雜誌醫學專欄作家。
美國麥克阿瑟天才獎得主，2002年、2009年美國zui佳科學短篇獎得主，2009年榮獲哈斯廷斯中xin大獎，2004年被《新聞周刊》評為“20位zui有影響力的南亞人物」之一。

重磅作者：阿圖葛文德是WhiteHouse年輕的健康政策顧問、影響奧巴馬醫改政策的關鍵人物，他曾受到金融大鱷查理•芒格的大力褒獎，也是《時代周刊》評出的全球100位蕞具影響力人物榜單中僅有的醫生。《清單革命》是其繼暢銷書《阿圖醫生》之後的又一力作，該書不僅掀起了一場觀念革命，同樣橫掃美國7大暢銷書排行榜，造就了北美暢銷30萬冊的神話。

影響範圍廣：從醫療到金融，從商業到行政，生活中的錯誤屢屢發生，令人觸目驚心。阿圖葛文德指出，隨著時代的發展和科學技術的進步，知識已使我們不堪重負，要在複雜的世界中拯救生活，我們唯有依靠清單。清單，為大腦建造一張“認知防護網”，彌補人類與生俱來的認知缺陷。書中透過列舉大量來自醫學、航空、建築、投資、餐飲及娛樂產業的案例，向我們展示了清單拯救生活的力量。

各大媒體鼎力推薦：本書長踞《紐約時報》、《華爾街日報》、《今日美國》、《華盛頓郵報》、《洛杉磯時報》、《波士頓環球報》、《舊金山紀事報》暢銷書榜，《經濟學人》、彭博新聞社皆鼎力推薦；《中國醫院院長》雜誌社副社長&主編修金來、北京大學人民醫院前院長王杉、中國銀行業協會shou席經濟學家巴曙光跨界力贊；暢銷書《引爆點》作者馬爾科姆格拉德威爾、《魔鬼經濟學》作者史蒂夫·列維特，兩大巨頭聯袂推薦。
湛廬文化出品

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[推薦序]

一場捍衛安全與正確的清單革命

馬爾科姆‧葛拉威爾

暢銷書《引爆點》作者

葛文德對現代醫學面臨的問題和挑戰有著深入的思考。《清單革命》一書也正是從醫學著手，講述了作者的許多從醫經驗。但我們很快就發現，本書的主題，即我們該如何應對越來越複雜的工作，幾乎與現代世界的所有方面都息息相關。如此震撼又發人深省的好書，我很久沒讀過了。

葛文德認為，人類的錯誤主要分為兩類：一類是“無知之錯”，一類是“無能之錯”。「無知之錯」是我們因為沒有掌握正確知識而犯下的錯誤，「無能之錯」是我們掌握了正確知識，卻沒有正確使用而犯下的錯誤。在書中，葛文德為我們列舉了許多醫學方面的案例，從中我們可以知道，手術的例行程序異常複雜，醫護人員不可避免會犯下這樣或那樣的錯誤。在壓力重重的環境中，即使是再優秀的醫生也難免漏掉其中一個步驟、少問一個關鍵問題，以致在手術過程中出現失誤。葛文德也拜訪了飛行員和建造摩天大樓的建築人員，並從他們那裡找到了應對複雜問題的方法：即使是超級專家也需要一張清單，需要把一些關鍵步驟寫在小卡片上以幫助其完成工作。在書中，葛文德也描述了他的研究團隊如何採用這個理念，並研發出手術安全清單。目前，該清單已在世界各地投入使用，並取得了非凡的成果。

雖然我的評論篇幅較短，但讀者千萬不要錯誤地認為這本書的視角帶有局限性，得出的結論也稀鬆平常，事實並非如此。葛文德擅長寫作，而且很會說故事，在書中，他為清單賦予了偉大的責任。葛文德認為，現代世界要求我們重新檢視專業技術：專家也會犯錯，他們也需要幫助。但是否接納清單，也要看他們是否承認這一事實。

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媒體評論
中國傳統文化中凝聚著許多從容的智慧，例如：「花繁柳密處撥得開才是手段，風狂雨急時立得定方見腳跟。」在生活節奏日益快捷、社會分工日趨多元的現代社會，如何才能做到這樣的從容？本書提供了一個簡潔易行的清單工具，讓從容在現代社會中找到了一個載體。

巴曙松

北大匯豐金融研究院執行院長

中國銀行業協會shou席經濟學家

中國宏觀經濟學會副會長

沒有醫生不想把病人治好，也沒有誰能保證一定治好。世界上本來就沒有能成功挽救生命的清單，醫生可以透過流程清單減少錯誤。醫學的清單是用生命寫的，也是用生命完善的！記住，生命不能重來，珍惜你手上的清單吧！

廖新波廣東省衛生與計劃生育委員會前副主任

一張小小的清單，就讓一家醫院原本常發生的中xin靜脈置管感染比例從百分之11下降到了

避免了43起感染和8起死亡事故，為醫院節省了200萬美元的成本，同時也讓醫院員工的工作滿意度上升了百分之19，手術室護理師的離職率從百分之23下降到了百分之7。本書不僅給了醫院管理者一個強大的思考工具，更帶來了深入人心的觀念革命。
王杉北京大學人民醫院前院長

臨床醫學因為有了清單，就有了統一操作的標準，不會因為醫師的個人化差異造成損害，某種程度上，這是品質控制標準。人們在閱讀本書後，是不是也該為自己列個清單？自查，自省，才能少走彎路，避免不必要的損失。

於鶯北京協和醫院急診科前主治醫師

當醫學專業的學生時，聽老師說，醫院是人間修羅場。而工作以後才發現，這項評價雖然誇張，卻是事實。要挽救病人的生命，僅有醫術和責任感是不夠的，還需要擁有應對複雜局面的有效方法。幸運的是，有效方法不一定複雜，它可以簡單到只是一張工作清單！

修金來《中國醫院院長》雜誌前副社長兼主編

清單是讓你把事情做正確的必要工具。乍看之下，清單不算高科技，但絕非多此一舉。清單的本質在於溝通，它的實施離不開劃定角色，遵照流程。遵守清單，就是檢視那些微小且容易忽略的問題。這些問題看似無關全局，卻會給人致命一擊。

薄三郎上海長海醫院麻醉科副主任、副教授

生活在資訊、知識、科技的海洋中，你常常會有無知感、無力感、沮喪和挫折感。面對這種外在複雜性，你需要培養一種庖丁解牛、化繁為簡、第①次就把事情做對的思維和方法。《清單革命》是你的書！

秦朔

上海東方傳媒集團有限公司副總裁

《南風窗》《財經日報》前總編輯

新媒體品牌「秦朔朋友圈」發起人

我是用飛行員的眼光來閱讀這本書的。掩卷之餘，「飛行清單」已不僅僅是飛行程序的一部分。本書作者讓我明白了清單的真確意義：如何讓複雜結構的知識發揮實在的作用，有效避免「無能之錯」。讀完本書，相信你也會有一個清晰的答案。

董雷中國東方航空機長、中國航空管理幹部學院客座教授

本書涉及的主題幾乎與現代社會的所有面向都息息相關。我們該如何應對越來越複雜的工作？在書中，作者為清單賦予了偉大的責任。他認為，現代社會要求我們重新檢視專業技術：專家也會犯錯，他們也需要幫助。但是否接納清單，也要看他們是否承認這一事實。

馬爾科姆‧葛拉威爾暢銷書《引爆點》作者

我一口氣讀完了這本高水準的著作。書中不僅有許多有趣的故事，也改變了我對世界的看法。這是很長一段時間以來，我讀過的上好作品。

史蒂芬·列維特暢銷書《魔鬼經濟學》作者

很少有人能夠像阿圖·葛文德這樣，把手術中突然出錯的場景描寫得如此活靈活現；也很少有人能夠像他那樣，把專家正在為減少這種風險所做的努力描寫得如此清晰。《紐約時報》

即使是抱著懷疑態度的讀者，也會覺得本書所列的論點非常有說服力。作者用生動的描繪和有力的證據，呼籲醫生採用清單這看似稀鬆平常的工具來提高工作成效。《華盛頓郵報》

本書文字優美，故事動人，論點和論點都很有說服力。在過去幾年裡，作者親自參與了世界手術An全清單的研發和實施工作，並投入了大量精力。在書中，他與大家分享了這段不尋常的經歷，並全力呼籲醫護人員使用簡單卻被證明很有效的清單來改變工作方式。他的呼籲應該得到關注和回應。《美國醫學會雜誌》

航空業和建築業的實例證明了清單的有效性，本書頗具吸引力。《紐約時報書評》

本書涉及的領域遠不止醫療產業。讀過本書後，或許會想嘗試製作清單，而且你會從中獲益良多。《商業周刊》

本書生動地展現了這樣一個有趣的想法：不起眼的清單能讓你做得更好。《出版人週刊》

清單看似很傻，但非常有用，本書用大量例子證明了這一點。作者理由特別充分，如果有人看了書還不認同清單的作用，我們就要向他提出質疑了。《西雅圖時報》

本書通俗易讀，卻意義深遠。作者用生動的例子和大家討論了一個嚴肅的議題。《衛報》

本書十分引人入勝。作者用有力的事實告訴我們：使用清單，有好處。（彭博新聞社）

引言「無知之錯」與「無能之錯」001

可以原諒的與不被原諒的

為什麼在美國應該在90分鐘內完成的心臟急救檢查，完成率不到50%？為什麼會有68%的死刑判決有錯誤？我們到底能掌控多少事情？又有哪些事情根本不在我們的可控範圍？

或許，我們犯錯，是因為沒有掌握相關的知識；或許，我們犯錯，不是因為沒有掌握相關的知識，而是沒有正確運用這些知識。人類的錯誤分為兩大類型：“無知之錯”，可以原諒；“無能之錯”，不被原諒。

部分清單革命是一場觀念變革

第1章人人都會犯錯019

觀念的轉變

我們的身體可能以13000多種不同的方式出問題。在加護病房中，每位病人平均24小時要接受178項護理操作，而每項操作都有風險。

大量複雜的知識會讓我們不堪負荷。請承認，我們每個人都會犯錯；請承認，無論我們進行多麼細緻的專業分工和培訓，還是會忽略一些關鍵的步驟，還是無法避免一些錯誤。

第2章「抓取關鍵點」比「大而全」更重要039

系統要素的重塑

一張小小的清單，讓約翰斯霍普金斯醫院的中心靜脈置管感染事件發生率從11%下降到了0，而且在15個月內避免了43起感染事件和8起死亡事故，為醫院節

省了200萬美元的成本。

清單從來都不是大而全的操作手冊，而是人們透過理性選擇關鍵內容後所創造的思考工具。懂得在操作過程中抓取關鍵點，不僅確保了基準績效，更是達成高績

效的保證。

第3章團隊犯錯的機率比單一人小057

智慧的差別

美國每年發生的嚴重建築事故只有20起，這意味著建築業每年的可避免嚴重事故發生率不到0.002%。面對複雜的摩天建築，他們是如何做到的？

團隊的力量是巨大的。它可使我們不再依賴單槍匹馬，不再聽命於唯我獨尊的大師，而是依靠團隊的智慧。一個人免不了會犯錯，一群人犯錯的可能性會變得更小。

第二部分清單革命的行事原則

第4章權力下放085

清單奏效的關鍵

350萬美元、2498箱救援物資，為什麼沃爾瑪能搶先一天把水和食物送到災民手中？生死時速面前，卡崔娜讓政府救援隊汗顏。

每個人都在等待救世主，但中央極度集權的解決方法只會讓人等得望眼欲穿。將決策權分散到外圍，而不是聚集在中心，讓每個人擔負起自己的責任，才是讓清單發揮作用的關鍵。

第5章簡單至上101

清單要素的選擇機制

每年，全球至少有700萬人在術後殘疾，至少有100萬人沒有走下手術台。如果我們把手術不同階段的清單合併成一張清單來執行，是不是可以減少術後失能或手術中死亡的病人數量？

從來沒有全面的高效，從來沒有一張清單能涵蓋所有情況，冗長而含糊不清的清單是無法得到高效和安全執行的。清單要素的遴選，必須堅持簡單、可測、高效三大原則。

第6章人為根本131

清單外的緊急應變機制

曾經發生在哈德遜河上的飛機迫降奇蹟挽救了155個人的生命。而事實上，在危急時刻，飛行員能夠反應的時間只有60秒。

清單的力量是有限的。在危急的情況下，解決問題的畢竟是人而不是清單，是人的主觀能動性在關鍵時刻決定成敗。

第7章持續改善157

保持清單的自我進化能力

在8家試驗醫院中，持續改善的清單讓近4,000名病人術後嚴重併發症的發生率下降了36%，術後死亡率下降了47%。

就算是關於簡單的操作步驟的清單也需要不斷改進。簡潔和有效永遠是矛盾體，只有持續改善，才能確保清單始終安全、正確、有效。

第三部分讓使用清單成為習慣

第8章清單，讓世界更簡單185

一張清單，竟然讓投資家建立的投資組合市值成長了160%；一張清單，得到全世界2000多家醫院的積極推廣且使醫院醫療事故發生率降低的成效顯著。

每個人都會犯錯，別讓相同的錯誤一再發生，別讓我們為那些錯誤付出沉痛的代價。清單不是寫在紙上的，而是印在心上的。清單正在一步步改變我們的生活，改變這個複雜的世界。

譯者後記226

引言

“無知之錯”與“無能之錯”

可以原諒的與不被原諒的

為什麼在美國本該在90分鐘內完成的心臟病手術，成功率不到50%？為什麼會有高達68%的死刑判決發生了錯判？我們到底能掌控多少？又有哪些事根本不在我們的可控範圍？

或許，我們犯錯，是因為沒有掌握相關的知識；或許，我們犯錯，不是因為沒有掌握知識，而是沒有正確運用這些知識。人類的錯誤分為兩大類型，“無知之錯”，可以原諒；“無能之錯”，不被原諒。

為什麼會有一件事誰都沒做

我的大學同學約翰是舊金山的普外科醫生，只要有機會湊在一起，我們就會交流一些彼此在行醫過程中碰到的驚險故事，外科醫生都很善於此道。有一天，約翰就給我講了一個這樣的故事。

在萬聖節的晚上，他的醫院接收了一個被刺傷的病人，這名男子因在化裝舞會上和別人發生爭執而受傷。

起初，病人狀況穩定，呼吸正常，也沒有表現出疼痛難耐的樣子。他只是喝多了，嘴裡嘟嘟囔囔地不知道在說什麼。創傷組醫護人員迅速用剪刀將他的衣服剪開，然後對他的身體進行仔細檢查。這名男子略顯肥胖，大概90公斤重，贅肉主要集中在肚子上，而傷口也在這個部位。傷口長5厘米，就像張開的魚嘴，連腹腔大網膜也翻了出來。約翰他們只需把這名男子推進手術室，進行仔細檢查，以確保他的內臟沒有受到損傷，然後將那個小傷口縫合就行了。

「沒什麼大事。」約翰說。如果病人傷勢很嚴重，你看到的場面會截然不同：創傷組會衝進手術室，病人的擔架床會被飛快地推進去，護士們則會迅速準備好各種手術器械，而麻醉醫生也不得不匆匆就位，他們沒有時間仔細查閱病人的病例。但是，當時的情況並不嚴重。創傷組覺得有充足的時間，不用火急火燎。所以，他們讓病人躺在創傷診療室的擔架床上，等待手術室準備好。但情況突然急轉直下，一個護士發現那個病人不說話了。他心跳過速，眼睛上翻，而且在護士推他的時候一點反應也沒有。這位護理師立刻發出了急救警報，創傷組成員蜂擁而至。那時候，病人的血壓都快沒了。醫生和護士立刻為他輸氧，並迅速為其補液，但病人的血壓還是沒有上升。

於是，我剛剛提到的那個假想場景不幸變成了現實：創傷組衝進了手術室，病人的擔架床被飛快地推了進去，護士們迅速準備好各種手術器械，麻醉醫生不等仔細查閱病人的病例就匆匆就位，一名住院醫師將一整瓶消毒液倒在病人的肚子上。約翰抄起一把大個子的手術刀，乾淨俐落地在病人的肚子上劃出了一條上至肋骨、下至恥骨的長口子。

“電刀。”

約翰將電刀頭沿著切口的皮下脂肪向下移動，將脂肪分開，然後再將腹肌的筋膜鞘分開。就在他打開病人腹腔的一剎那，大量鮮血從腹腔內湧出。

“糟了！”

到處都是血。這可不是一般的刺傷，那把刀子扎進去足足有30多厘米深，一直扎進了脊柱左側的主動脈，就是那根將血液從心臟送出的大動脈。

「誰會做出這麼瘋狂的事情來？」約翰說。另一位外科醫生馬上用拳頭壓在血管破裂處的上方，可怕的大出血終於得到了一定的控制，危急的局勢漸漸穩定下來。約翰的同事說，自從越戰結束後，他就再也沒有見過這麼嚴重的創傷。

結果還真是被這個醫生給說中了。約翰後來才知道，在那天的化裝舞會上，行凶者扮成了一名士兵，他的槍還裝上了刺刀。

這位病人在死亡線上掙扎了幾天，終還是撐了過來。直到現在，約翰只要一提起這件事還是會懊悔地連連搖頭。

創傷的原因有很多，當病人被送到急診室的時候，醫護人員幾乎做了他們應該做的一切：他們對病人從頭到腳進行檢查，仔細跟踪測量病人的血壓、心率和呼吸頻率，檢查病人的意識是否清楚，為病人輸液，打電話讓血庫準備好血袋，而且還給病人插上了導尿管以確保其尿液排盡。該做的他們幾乎都做了，但就是有一件事情誰都沒有做，那就是詢問送病人過來的急救人員，到底是什麼器械造成了創傷。

「你絕對不會想到有人會在舊金山被刺刀刺傷。」約翰只好這麼解釋。

他們差點害死了這個病人

約翰也給我講了另一個驚心動魄的故事。一位病人因為胃癌需要進行腫瘤切除手術，在手術過程中，病人的心跳突然停止了。約翰看了看心臟監視器，然後對麻醉醫生說：「你看，病人的心跳是不是停止了？」監視器螢幕上的心跳波形變成了一條平平的直線，就像儀器的電極根本沒有接到病人的身體上一樣。

麻醉醫師說：「肯定是電極脫落了。」他一點都沒有覺得病人的心跳真的會停止，因為這個40多歲的病人非常健康，醫生只是在不經意間才發現了他胃部的腫瘤。他在看其他病的時候，可能是在看咳嗽的時候提到自己有一點燒心的症狀，實際上那種感覺連燒心都算不上。他只是覺得在吃東西的時候，有時候食物會卡在食道裡，讓他覺得有點燒心。醫生隨即讓他做一次鋇餐造影檢查。他站在X光機前面，將乳白色的鋇劑喝下。醫生在螢幕上看到，在病人胃部的有一團老鼠大小的組織時不時地壓迫胃的入口，就像一個瓶塞時開時閉一樣。由於發現得早，癌細胞並沒有擴散。要根治此病只有靠手術，醫師需要將病人的整個胃部切除，手術大約需要進行4小時。一開始，手術進行得很順利，病人的胃部成功切除，什麼問題都沒有。但就在醫生準備重建病人消化道的時候，心臟監視器上的波形變成了直線。過了5秒鐘手術團隊才意識到，監視器的電極並沒有脫落，因為麻醉醫師根本無法摸到病人的脈搏，他的心臟真的停止跳動了。

約翰把蓋在病人身上的手術單扯掉，馬上對其進行胸外心臟按壓，病人的腸子隨著約翰的動作一起一伏。一位護士立刻發出了藍色警報。

說到這裡，約翰停了下來，他問我：“如果你是我的話會怎麼處理？”

我使勁兒思考可能會出現的問題。在實施大手術的過程中，病人的心臟停止了跳動，這很可能是由於大出血造成的。所以，我會增加輸液量，並尋找出血點。

麻醉醫生也是這麼說的。但病人的腹腔完全敞開著，並沒有任何大出血的跡象。

“麻醉醫生得知這一情況後根本無法相信，”約翰說，“他一直不停地叫道，'一定有大出血！一定有大出血！'但真的沒有。”

缺氧也會造成心跳停止。我告訴約翰，我會將輸氧量開到，然後檢查病人的呼吸道，也會將病人的血液樣本送到實驗室進行化驗，以排除其他異常情況。

約翰說，他們也想到了，但病人的呼吸道沒有任何問題。而血液樣本的檢驗結果至少要等20分鐘才能出來，那時候病人可能早就命歸黃泉了。

氣胸造成的肺塌陷會不會是造成病人心跳停止的原因呢？這種可能也被排除了。醫生用聽診器進行了仔細檢查，結果兩側肺部的氣流運動情況良好。

那麼，一定是肺栓塞引起的，我繼續猜測原因，一定有血塊隨同血流進入了病人的心臟，並阻止了血液循環。這種情況非常罕見，但動大手術的癌症患者的確會面臨這樣的風險。如果情況真是這樣，那我們就沒有太多辦法可以挽救病人的生命。醫生可以給病人注射大劑量的腎上腺素，或實施電擊去顫，但這些措施可能沒有太大用處。約翰說，他的團隊得出了相同的結論。手術團隊對病人進行胸外按壓已經整整15分鐘了，但顯示器上還是一條意味著死亡的直線。大夥兒都快絕望了。前來幫忙的醫護人員中有一位高級麻醉醫生，他曾經在病人被麻醉的時候來過手術室。他走後，一切似乎都很正常，沒有出什麼狀況，但他覺得一定是有人出了紕漏。

他問當值的麻醉醫生，在病人心跳停止前的15分鐘裡是否進行過什麼與平常不同的操作。

當值麻醉醫師說沒有，但他馬上又改了口。手術的次例行化驗結果顯示，病人除了血鉀含量較低以外一切正常，於是麻醉醫師為病人注射了一劑氯化鉀進行修正。我怎麼就沒想起來血鉀水平呢？血鉀水平異常是造成心臟停止跳動的典型原因之一，任何一本教科書都會提到。我真不敢相信自己竟然忽略了這一點。血鉀水平過低會造成心臟停止跳動，醫生要為病人注射一定劑量的氯化鉀以使其血鉀水平恢復正常，但血鉀水平過高同樣會讓心臟停止跳動。美國各州就是用這種方法來執行死刑的。那位高級麻醉醫師隨即要求檢查氯化鉀溶液的包裝袋。有人從垃圾桶裡把包裝袋翻了出來，當值麻醉醫師果然使用了錯誤濃度的氯化鉀溶液，其濃度是病人所需濃度的100倍。也就是說，他給病人注射了致命劑量的氯化鉀。

如此折騰了大半天以後，醫護人員不知道還能不能挽救病人的生命。他們已經耽擱太長時間了。但從那一刻起，他們所做的一切都是正確的。手術團隊為病人注射了胰島素和葡萄糖，以降低病人過高的血鉀水平。由於這些措施需要15分鐘才能奏效，病人等不了那麼久，所以他們又給病人靜脈注射氯化鈣，並給病人吸入一種叫做沙丁胺醇的藥物。病人的血鉀水平迅速下降，他的心臟再一次開始跳動了。

手術團隊終於緩了一口氣，但他們不知道自己是否還能完成這台手術。他們差點害死這個病人，而且對此還全然不知。不過，他們還是堅持把手術做完了。約翰走出手術室，並將早先發生的一切告知了病人家屬。他和病人都非常幸運，因為這個病人終完全康復了，就好像這一切根本沒有發生過一樣。

人類錯誤的兩大類型

身為外科醫生，我們總是互相交流一些讓彼此感到意外的經歷，有時也會講述一些讓自己感到非常懊惱的故事，因為一些不幸的事情是完全可以避免的。我們和同儕分享的既有在手術室裡獲得的巨大成功，也有在那裡遭遇過的慘痛失敗。每個外科醫生都有失手的時候，這是我們工作的一部分。我們喜歡認為一切都在自己的掌控之中，但約翰的故事讓我開始反思一個問題：我們到底能掌控多少？有哪些事情根本不在我們的可控範圍？

哲學家薩米爾·格洛維茲（Samuel Gorovitz）和阿拉斯戴爾·麥金太爾（Alasdair MacIntyre）曾於20世紀70年代寫過一篇關於人類謬誤本質的短文。在一次手術訓練中，我讀到了這篇文章，從那時起，文章中提到的問題就一直縈繞在我心頭。兩位哲學家想要回答的問題是：我們為何在實踐過程中遭遇失敗？他們將導致我們犯錯的一類原因稱為“必然的謬誤”，也就是說，我們所做的事情完全超出了我們的能力範圍。人類並非全知全能，即便是得到先進科技的支持，我們的能力也是有限的。關於世界和宇宙，其中很大一部分是我們無法理解也無法掌控的，現在如此，將來也是如此。

但是，的確有不少領域是人類多多少少可以控制的。我們能夠建造摩天大樓，能夠預測暴風雪，對於遭受心臟病發作或刺傷的人來說，我們能夠挽救他們的生命。格洛維茲和麥金太爾指出，人類的錯誤可以分為兩大類型。

類錯誤是“無知之錯”，我們犯錯是因為沒有掌握相關知識，科學只讓我們部分理解了世界的運作規律。有些超高難度的摩天大樓我們還不知道該怎麼建造，有些暴風雪我們還無法預測，有些心臟病發作我們還不知道該如何預防和治療。

第二類錯誤是“無能之錯”，我們犯錯並非因為沒有掌握相關知識，而是因為沒有正確使用這些知識。所以，有些摩天大樓因為錯誤的設計或施工而倒塌了，一些突如其來的暴風雪原本是可以預測出來的，還有一些致命的刺傷被醫護人員忽視了，因為他們忘記詢問急救人員病人到底是被什麼器械刺傷的。

如果把約翰講述的故事看做是21世紀初醫學問題的一個縮影，我們會驚訝地發現，原來傾向於「無知之錯」的天平現在越來越傾向於「無能之錯」了。在人類歷史的絕大部分時間裡，我們的生活主要被「無知之錯」所主宰。帶給人類巨大痛苦的疾病能說明上述觀點。就大多數疾病而言，我們以前並不知道病因是什麼，也不知道該如何治療。但僅僅就在過去的幾十年裡，科學為我們積累了大量知識，以至於我們現在不能只應對「無知之錯」的挑戰，還要投入大量精力來應對「無能之錯」的挑戰。

以心臟病為例。即便是在1950年代，我們對於如何預防和治療心臟病幾乎還是一無所知。例如，我們並不知道高血壓的危害，即便了解了這一點，我們也不知道該如何降低血壓。直到60年代，種治療高血壓的安全藥物才開發出來，並證明是有效的。但那時候，我們依然不知道膽固醇、遺傳因素、吸菸以及糖尿病對心臟造成的傷害。

不僅如此，在那個時候，如果有人不幸心臟病發作了，我們也不知道該怎麼辦。我們會給病人注射嗎啡止疼，或許還會讓他們吸氧氣。病人必須靜臥休養幾週時間，醫生甚至不允許他們起身上廁所，生怕這些動作會對他們受損的心臟造成更大壓力。患者家屬所能做的只有向上帝祈禱，希望病人能撐過去。即便他們能夠如願，病人回家後基本上也做不了什麼事情，只能悲慘地度過餘生。

但在今天，我們至少有十幾種辦法，能夠有效降低心臟病發作的機率，例如控制血壓，讓病人服用藥物以降低膽固醇水平並消除炎症，限制血糖水平，鼓勵人們經常鍛煉，幫助人們戒菸等。如果我們發現有人出現了心臟病早期症狀，那麼還會督促他接受進一步檢查。而對於心臟病不幸發作的人來說，我們現在也有很多可供選擇的治療手段，這些手段不僅能夠挽救病人的生命，還會限制心臟受損的程度。我們可以讓病人服用藥物以疏通其受阻的冠狀動脈；我們還有能夠撐開這些血管的支架；我們還能做開心手術，利用搭橋技術繞過受阻血管。在某些情況下，病人所需做的只是臥床休息，吸氧，並服用藥物。過不了幾天，病人就能出院回家過正常生活了。

不被原諒的“無能之錯”

現在,我們面臨的錯誤更多的是“無能之錯”，也就是如何持續地、正確地運用我們所掌握的知識。在眾多選項中選擇正確的心臟病治療手段非常困難，即使對經驗豐富的專家來說，也不是一件容易的事。不僅如此，每種治療方法都存在著許多隱患，可能會引發許多併發症。研究顯示，如果心臟病人要接受心血管球囊擴張治療，那麼手術必須在病人到達醫院後的90分鐘內開始。不然，病人生存的機率就會大幅下降。對醫院的操作實務來說，這意味著，對於每一位急診就醫說自己胸痛的病人，醫生必須在90分鐘內完成所有檢查和化驗，並做出正確的診斷，制定出相應的治療方案，告知病人並獲得許可，確認病人沒有過敏或其他需要考慮的健康問題，然後通知手術團隊，並讓心導管手術室做好準備，後將病人送入手術室開始手術。那麼在一家普通的醫院裡，所有這些步驟能夠在90分鐘內完成的機率是多少呢？2006年，這機率還不到50%。這不是特例，這類失敗在醫院裡司空見慣。研究發現，至少有30%的中風病人、45%的氣喘病人以及60%的肺炎病人沒有得到妥善治療。即使你知道該怎麼做，正確實施治療的各個步驟還是非常困難。

我花了不少時間想搞清楚：現代醫學面臨的困境和壓力都是由哪些原因造成的？結果發現，主要的原因並不是金錢或政府，也不是法律訴訟或保險公司製造的麻煩，而是現代科學的複雜性以及我們在運用複雜知識時所面臨的緊張和壓力。這類問題不只發生在美國，它們遍及世界各地。無論在歐洲，或是在亞洲，無論在已開發國家，或是在開發中國家，你都能看到這類問題的蹤影。而且，讓我感到驚訝的是，這類問題甚至不僅限於醫學領域。

在人類所有的實踐領域中，知識及其複雜性與日俱增，同樣，人們正確實施所掌握知識的難度也在與日俱增。例如，政府在國民遭受颶風等自然災害時的應對上經常犯錯。而在過去4年間，針對律師失誤的訴訟案件數量增加了36%，有的律師搞錯了開庭時間，有的把捲宗弄丟了，有的則用錯了法律條款。當然，錯誤百出的還有各種軟體、情報和銀行交易。實際上，任何一個需要我們掌控複雜性和大量知識的領域都難逃厄運。

「無知之錯」可以原諒，「無能之錯」不被原諒。如果解決某類問題的方法還沒找到，那麼只要人們盡力了，無論結果如何，我們都能接受。但是，如果人們明明知道該怎麼做，卻沒有做到，那麼這類錯誤很難讓我們不暴跳如雷。我們怎麼可以允許半數心臟病患者無法及時治療呢？我們怎麼能夠允許68%的死刑判決發生錯判？兩位哲學家將這類錯誤冠以「無能」的惡名，不是沒有道理的。被此類錯誤禍害的當事人會對我們使用更為激烈的詞語，例如“瀆職”，甚至是“喪盡天良”。

不過，對於從事這些工作的人來說，無論是醫生、律師，或是政府官員，他們可能會覺得這種評價有失公允，因為他們覺得自己面臨的問題非常複雜。每天需要處理的資訊越來越多，要不斷學習新知識並做出艱難的選擇。即使這些從業人員已經付出了很大努力，但由複雜性造成的失敗遠比因為沒有責任感而導致的失敗多得多。所以，在大多數技術含量很高的專業領域，對於失敗的正確處理方法不是懲罰，而是鼓勵從業人員累積更多經驗和接受更多訓練。

經驗是非常重要的，這點毋庸置疑。如果要治療遭受創傷的病人，外科醫生只看教科書是不夠的。即使你熟知貫通傷及其成因的所有知識，即使你了解各種診斷和治療方法，即便你懂得快速行動的重要性，也不足以讓你成功地治愈病人。優秀的外科醫師也必須熟悉診療的真實環境，熟知實施各種步驟的順序和正確時機。不斷練習、不斷累積經驗會讓你熟能生巧，讓你成功。如果導致失敗的原因只是缺乏某些技能，那麼只需接受更多的訓練和練習就能解決問題。

但這並不是約翰所碰到的問題的癥結。他是我所知的為訓練有素的外科醫生之一，他在一線操刀已經有十多年了。這種情況很普遍。無論是在醫學，或是其他領域，個人能力往往不是難克服的障礙。因為在大多數專業領域，訓練的時間比以往任何時候都要長，訓練的強度也是前所未有的。對專業人士來說，無論是醫生、教授，還是律師或工程師，他們在單獨執業之前都要高強度地學習基礎知識，每週花在學習上的時間長達60小時甚至是80小時。我們會利用一切可能的機會來完善自己的技能，我們用來掌握和磨練技能的方法已經非常有效率了，我很難想出更有效率的方法。但我們還是會常常犯錯，無論個人能力多超強都不足以改變這個狀況。

我們需要一場真正的變革

這就是我們在21世紀初面臨的情況：我們已經累積了數量驚人的知識。掌握這些知識的是人類社會裡訓練有素、技藝超、工作努力的一群人。而且，他們的確已經運用這些知識獲得了非凡的成就。但是，要恰當地運用這些複雜的知識並不是一件容易的事。在各個領域，從醫療到金融，從商業到行政，可以避免的錯誤和失敗比比皆是，它們讓從業人員受挫，讓他們士氣低落。而造成這困境的原因越來越明顯：我們所掌握的知識的數量和複雜程度已經超過了個人正確、安全和可靠地發揮其功效的能力範圍。知識的確拯救了我們，但也讓我們不堪負荷。

我們需要開展一場偉大的變革來防止錯誤與失敗，這項變革是基於已有的經驗，既能充分利用我們所掌握的知識，又能彌補人類不可避免的缺陷和不足。這項變革並非艱難之舉，而且簡單至極，特別是對那些花了多年時間來培養和磨練高超技藝的專業人士來說，投身這一變革簡直讓人貽笑大方。

這個改變就是：清單革命！