醫生的精進：從仁心仁術到追求卓越（簡體書）

• 日益攀升的醫患糾紛、說不清的診療性騷擾、棘手的醫療事故、高額的醫療費、不平等的收入……當新手醫生阿圖成為獨當一面的葛文德醫生，當醫術已經遠遠無法解決問題，他與他的醫者同伴如何面對？接下來還有哪些挑戰等待著他？真實的“醫者仁心”故事正在上演。
• 與專注於現象的《醫生的修煉》相比，這本《醫生的精進》對醫療體系內的諸多問題及其可能性進行了更深入的思考。精湛醫術只是進入醫學界的一小步，走進這一行，便要迎接外人所不知的考驗。
• 適合醫療界人士、政策制定者和普通大眾閱讀。

阿圖·葛文德

• 美國政府健康政策顧問，影響奧巴馬醫改政策的關鍵人物，受到金融大鱷查理·芒格大力褒獎的醫學工作者。《時代周刊》2010年全球“100位影響世界的人物”榜單中僅有的醫生，2014年《展望》雜志年度“全球十大思想家”。
• 哈佛公共健康學院，哈佛醫學院教授，世界衛生組織項目負責人，《紐約客》等雜志的醫學專欄作家。
• 美國麥克阿瑟獎獲得者，2003年美國短篇小說獎得主，2002及2009年美國科學短篇獎得主，2009年榮獲哈斯丁斯大獎，2004年被《新聞周刊》評為“20位影響世界的南亞人物”之一。

• 美國政府健康政策顧問

阿圖出生在紐約布魯克林區一個醫生世家。作為印度新移民的後代，阿圖成長在西方文化和教育環境下，先後就讀於斯坦福大學、牛津大學和哈佛醫學院。在牛津大學攻讀PPE專業（哲學、政治和經濟學）的經歷，對他在醫學人文思想和社會支持方面的看法產生了巨大影響。他在哈佛醫學院就讀期間，恰逢克林頓競選美國總統，他成為衛生保健部門中的一員。克林頓就職美國總統之後，他成為克林頓衛生與人類服務部的顧問，指導由3個委員會組成的75人醫療小組，那年他只有27歲。

• 影響世界的醫生

完成學業後，阿圖成為了外科醫生，但是他不只將自己的工作局限在手術臺前。面對醫療行業中的一些頑疾，他親自參與並指導了全球手術清單的研發和實施，呼吁醫護人員使用簡單、卻被證明很有效的清單來改變工作方式。這個項目大大降低了手術中因感染造成的死亡率。在全球

8個城市（其中既有印度德裡，也有加拿大多倫多）執行、推廣了這份清單後，死亡率降低了百分之47 ——比任何一種藥物都管用。

阿圖主動普及醫學知識，對醫療體制進行思考與變革，他創造性的工作讓他在2006年獲得美國麥克阿瑟天才獎，2009年榮獲哈斯丁斯大獎，2004年被《新聞周刊》評為“20位影響世界的南亞人物”之一，2010年入選《時代周刊》“100位影響世界的人物”，是此份名單上僅有的醫生。

• 奧巴馬醫改的關鍵之筆

阿圖醫生從1998年開始為《紐約客》撰寫大量醫療觀察類文章，見解深刻。2009年6月，阿圖在《紐約客》上發表了一篇文章《成本的難題》（The Cost Conundrum）探討醫療費用問題。文中指出，美國的醫療服務及成本存在巨大的區域差距，而衛生保健支出居高不下的主要原因是醫生通過過度醫療提高收入。這篇文章成了醫改的催化劑。奧巴馬推薦政府官員務必閱讀這篇文章，文中的一些觀點已經成為國會立法者們經常引用的論據。

• 來自金融大鱷的支票

阿圖在《紐約客》上的文章不僅觸動了奧巴馬，同時也得到了金融大鱷查理·芒格的讚賞。看完這篇文章後，他立即給阿圖寄上了一張兩萬美元的支票。巴菲特在知名財經頻道CNBC Squawk Box節目上回憶起這件事：“……那是一篇偉大的文章，我的搭檔查理·芒格坐下來，立即寫了一張兩萬美元的支票。他從來沒有見過阿圖，他們也從未有過任何信件往來，他只是將支票寄給了《紐約客》。他說：‘這篇文章對社會非常有用，我要把這份禮物送給葛文德醫生。’”而阿圖確實也收到了這張支票，但他沒有存入個人帳戶，而是捐給了其所在的布萊根婦女醫院的外科和公共衛生部。

• 醫生中的作家

除了醫術精湛、主動參與公共事務，阿圖在寫作方面的成就更是耀眼，他的專欄文章在美國公眾中反響巨大，同時也斬獲了眾多文學獎項。他先後獲得2003年美國短篇小說獎、2002及2009年美國科學短篇獎、2011年美國科學和自然寫作獎等多個寫作大獎。他出版過的4本書，其中3本都是《紐約時報》暢銷書，入選亞馬遜年度十大好書。《好的告別》更是榮獲2014年眾多媒體大獎。

在美國，很多醫學院裡那些有志於當作家的醫學生會被稱為“阿圖·葛文德”。

• 走出白色巨塔，醫生一職要與社會各領域接駁，將面對無數道德困境，也要承擔錯誤的後果。醫術並非全能，更不能決定醫患關係的對錯得失。
• 作者阿圖·葛文德是哈佛醫學院外科副教授，於2010年躋身《時代周刊》評選的“100位影響世界的人物”，他是美國政府的健康政策顧問，全盤托出醫療體系中那些鮮為人知的真相。
• 湛廬文化出品。

了不起的葛文德：生命之思與醫學之悟

北京大學醫學部 王一方教授

如今的閱讀多少帶些偶像情結，讓大家讀讀葛文德得給個理由先。他是何方神聖？首先，他服務的機構在國人眼裡頗為榮耀——美國波士頓的哈佛大學醫學院，職位是外科教授。大伙印象中的外科大夫大多比較明快、瀟灑，他也不例外。更厲害的是，這位老兄還是WHO全球病患安全挑戰項目負責人，克林頓、奧巴馬兩屆民主黨政府的醫改顧問。這說明什麼呢？能耐與境界，夠水準。不過，讀書不是讀身份，要讀文章氣象，還要讀文字品味，是否優美、雅致？這一點也不含糊，這位外科醫生不僅手術做得漂亮，文字也夠典雅，他是一位暢銷書作家、風韻雜志《紐約客》上有他的專欄。

打開葛文德的檔案袋，你會發現，這位天才並非純正的美國佬，而是印度移民的後裔，從照片上看就是一個印度文藝青年的範兒。他的父母都是醫生，符合美國人“醫不三世，不服其藥”（講究醫學世家）的傳統。他1987年畢業於美國西海岸的斯坦福大學，兩年後從倫敦郊外的牛津大學貝利奧爾學院掙回一個哲學、政治與經濟學的學位，誰知他校園情緣還未了，1995年畢業於哈佛大學，這一回拿了醫學博士，還不滿足，回身又在哈佛取了一個公共衛生碩士。

葛文德的書映射的是他的生命之思與醫學之悟。在葛文德看來，醫學之美在於思維之花的綻放，從不思（老師教，學生練）到尋思，從淺思到深思，從順思到反思，從技術之思到哲理之思。阿圖•葛文德三本書的書名就充滿哲學意味和宿命感：《醫生的修煉》 《醫生的精進》 《好的告別》，生命必須穿越複雜性（混亂、麻煩、不確定性、偶然性、多樣性），然後追逐純美的境界，但完美永遠無法抵達，生命必然走向涅槃。

無論是醫生，還是患者，都要接納臨床的複雜性，預設一份豁達，才能體驗技術征服、超越後的愉悅；才能體驗到醫術是心術，不可先知、不可全知的不確定性。一半是直覺思維（敘事思維），一半是循證思維（精準醫療），兩者水乳交融；一會兒是直覺後的循證，一會兒是循證後的直覺。外科幹的是手藝活（鷹眼、獅心、女人手），蘊含著高度的技巧化，流淌著手藝思維。好的外科醫生應該關注手藝的養成，品味手術的境界（爐火純青）。醫學的奧妙就在於超越不確定性去追求完美，這可能嗎？葛文德在書中描述的印度醫生的故事告訴我們：低配置 高效率，完全有可能！

其中一個案例是印度鄉鎮醫生用腹腔鏡修補消化性潰瘍穿孔的奇跡。印度的消化性潰瘍病例很多，而且大多病情嚴重，許多人一直到發生穿孔才來就醫。一位叫莫特瓦的基層大夫發明了一種新的手術方法，用腹腔鏡修補穿孔性潰瘍，手術切口只有0.6厘米，平均費時45分鐘。阿圖現場觀摩過這樣的手術，使用價格低廉而老舊的腹腔鏡設備，莫特瓦手法一流，動作敏捷。結果顯示，他的手術比起傳統的開腹手術並發症少、恢復快，在印度南部塵土飛揚的偏僻小鎮上，創造了世界一流的腹部外科手術，令美國同行刮目相看。

阿圖·葛文德在《醫生的修煉》一書中講述了親歷的十幾個故事，通過這些故事揭示了臨床醫生的精神發育歷程。臨床醫學分科越來越細，專科化、專門化的趨勢不可遏制，臨床醫生的成長必然經歷“小專科 大人文”的蛻變歷程。個故事是關於他早年經歷的新手上路的疑惑與開悟，外科的歷練從柳葉刀開始，初為醫生，還必須學習並熟練掌握中央靜脈導管的安置術。這個活可不好幹，反反復復，跌跌撞撞，才算闖關成功。因此，從踏上從醫之路的天起，他就發現醫學的永恒困惑——不確定性的前提（缺損配置）與對完美結局（無缺陷）的希冀。醫生每天都要面對變化莫測的疾病和病人，信息不充分，基礎理論（病因、病理）也不明了，醫生個體的知識、能力、經驗都不平衡，但無論資深人士，還是毛頭小子，卻都要作出近乎完美的臨床應對，達到患者對療效的預期。

即使到了高年資階段，他依然認為醫學中的困惑還是不確定性。病人因為無法確診而惶恐不安，醫生因為不能確診而左右為難，醫療費用因為不確定性的探究而節節攀升，社會輿論因為不確定性而質疑醫學的科學性。在形形色色的不確定性煎熬中，醫生應該轉變自己的態度，不把呈現確定性作為職業的價值，轉而以友善與共情去安撫惶惑的病人和躁動的家屬。他還有一個不同凡響的理念：診療中的不確定性使法律問題根本無法厘清，無法知道醫療風險究竟來自於疾病自身的不確定性轉歸（不可抗力的兇險），還是應該歸咎於醫生的過失。因此，貿然起訴某個醫生成為一個前提謬誤的命題。

臨床中，要戰勝醫學的不確定性，信心與技巧都是從實踐中習得的，但這都必須以活生生的病人作為訓練物件，但誰又願意把自己作為新手的練習物件呢？如果誰都不願意做此讓步，那麼，成熟的醫生如何出位呢？醫學院教學醫院每一天都在給病人好的治療、照顧與給醫學新人增加練習機會之間犯愁。臨床醫學的進步無法消減技術試運行階段和新人試手階段的代價。為保證病人安全，要盡可能縮短，甚至消滅技術的學習與適應階段。

葛文德在書中還談及外科機器人與人機博弈命題。如今，達芬奇機器人已經成為許多三甲醫院的常規配置，人們對此充滿樂觀，其實，這背後隱藏著人機博弈的陰影。1996年，瑞典蘭德大學附屬醫院負責心臟監護的資深專家沃林主任與計算機識別儀比賽，分別對2240份心電圖資料（其中一半是問題心電圖）進行分析識別，結果，沃林識別出620份，計算機識別出738份，計算機儀以20%的優勢擊敗資深專家。幾乎在所有的競賽中，計算機要麼與人類戰平，要麼勝過人類。或許數碼醫療的前景是水火不容，不是相輔相成。對立的觀點認為智能機器人的冰冷服務會消解醫療中的人性溫度，使病人更加孤獨。而互洽的觀點則支持醫生擺脫事務性紛擾，專注於醫療中的人性關懷。

葛文德常常問一些很傻的問題，譬如“醫生為什麼需要年會”，答案是醫療年會是名利場，也是醫生相互學術欣賞和精神取暖的地方，年會將滿足醫生內心深處的孤獨與交往渴望，緩解孤島生存境遇，收獲心靈慰藉。他感嘆收入6位數的醫生愛廠商散發的價值才幾美元的小禮物，其實是以此作為自己出席年會的見證。在年會上他有一個意外的發現，呆呆的醫生們太專注於當下，而漠視學科歷史。有一個復制外科歷史文獻的攤位門庭冷落，引起了他的悲憫和敬畏。

在醫生隊伍裡，常常會有一些問題醫生需要矯正，問題是醫療過失並不集中在個別醫生頭上，如何區分壞醫生的惡意傷害與好醫生的概率差錯？美國的問題醫生：酗酒、吸毒、好色（性騷擾或性侵）、責任感喪失、毫無同情心、貪婪。在《醫生的修煉》一書中提到了一位叫哈裡森的問題醫生，詳細分析了他的心靈墮落史。當然，問題醫生會面對同行的責難，但是，終的拯救行動必須靠專業的矯治中心。不然，讓問題醫生泛濫才想到行業自救似乎就太晚了。

在《醫生的精進》一書中也有很多有趣的故事，如“洗手這回事：外科感染的關鍵細節”“醫療中的性騷擾：醫患雙方的困惑”（並非只是問題醫生騷擾病人，也有問題病人騷擾醫生）“薪酬的奧秘：醫生薪酬的內幕和艱辛”“死刑室裡的死亡之手”“切爛的喉嚨：親歷臨床誤診及其教訓”“產房裡的故事，從順產到剖宮產的必然轉歸”“疼：那些不明原因的疼痛症診療”“紅臉女主播”“吃個不停的人”“艱難的決定：臨終選擇的倫理衝突”“只想活下去：罕見病與不確定性”，細細品味，韻味無窮。

很顯然，即使是醫神，也不能宣稱自己全知全能。一次，朋友問了葛文德一個醫學問題：“腹腔神經叢（solar plexus）到底在哪兒？”他被問住了。朋友譏諷他：“你這醫生到底幹什麼吃的，這都不懂？！”生活中，“燈下黑”的境遇比比皆是：他的妻子曾遭遇兩次流產，個孩子出生時主動脈缺失；女兒曾因為跌倒弄到肘部脫臼，而他卻沒有意識到；妻子也曾在某個從未聽說過的手腕部位韌帶撕裂過。每每遭遇這類事情時，他都覺得自己的醫學知識太貧乏了。在他看來，醫生需要掌握的知識在容量和複雜程度上已經大大超出了個體所能承載的極限，根本就沒人能全部掌握並理解這些知識。結果，醫生和科學家們的分工越來越細微、越來越專業化。如果我無法處理13600種疾病，那好，也許50種我可以應付得來——或者至少有一種疾病是我主攻的。就這樣，醫生變成了一位專家，關心的只是自己專業範圍之內的事，而關於醫學能否讓整個醫療系統更好地造福人類這一層次的問題，漸漸不在我們的考慮範疇之內。出路在哪裡？醫學需要整個系統的成功運作，這個系統包括人和技術，其中的困難是如何使他們協同工作，光有一流的配套設施是不夠的。

他提到一個百密一疏、功虧一簣的案例。史密斯先生34歲那年遭遇了一場車禍，腿部、盆骨和手臂骨折，雙肺衰竭，內出血不止。醫院的外傷治療小組立即投入了搶救，他們將斷裂的腿、盆骨和手臂固定住，在胸腔兩側插入導管對肺部進行再擴展，輸血並摘取了因破裂而出血不止的脾臟。三個星期後，史密斯終於熬了過來。臨床醫生們幾乎每件小事都做到了好，但他們忽略了一個小小的細節：忘記給史密斯打疫苗了。對於每個接受脾臟摘除手術的病人來說，疫苗必須打，因為疫苗會幫助對抗侵犯人體的三種病菌。外科醫生以為ICU醫生會打，ICU醫生以為初級護理師會打，而初級護理師以為外科醫生已經打過了，大家都忘了。兩年以後，史密斯在海灘度假時偶發鏈球菌感染，感染迅速蔓延。雖然史密斯終幸存了下來，但代價是手指、腳趾全部切除。

在美國，接受過緊急脾臟切除手術的病人中，進行過基礎疫苗接種的人只有一半。為什麼病人接受的治療是不達標的？解決問題的答案在於我們沒有認識到科學的複雜性已經從根本上改變了醫學領域，那種靠一個工匠式的醫師擬定一個治療方案就可以挽救病人的年代已經一去不復返了。我們必須向機械工程師學習，讓各部分配件配合默契，在為人類提供救助和慰藉時，於細微之處讓整個系統張弛有度，獲得上佳表現。這個行業需要科學（規範），需要藝術（直覺），需要革新（創造），也需要謙卑（敬畏）。

在新書《好的告別》中，葛文德變得宿命起來，他深知，醫學再怎麼發憤圖強，依然無法擺脫一個很確定的結局，那就是永遠也無法戰勝死神，生命的後一課必定是衰老與死亡。於是，剛剛滿50歲的葛文德把目光聚焦於人類的衰老和死亡的逼近與應對。他依然是給大家講故事，講他妻子姥姥高齡獨居的故事（從自信走向自欺，再到可悲的歷程）；講一對醫學專家夫婦一步一步邁入衰老棧道，親歷失能、失明、失智，生活質量逐漸下滑，後滑向深淵的故事；講一個有創意的社區醫生突發奇想，改造傳統養老機構的故事（一個允許喂養寵物的決定令養老院頓時生機盎然）。還有美國的普通家庭如何為養老奉親承受難以負擔的經濟壓力，社會福利養老機構總是有各種死角和盲點，而居家養老又無法提供社群交往的支撐。這些矛盾幾乎無法調和。

戀生惡死是人之常態，但死亡面前人人平等，無論你是國王，還是車夫，是大亨，還是乞丐，地位與金錢都無法改變個體生命必死的事實。人生的後一道考題就是如何面對死神的召喚，恐懼、沮喪、憂傷是人之常情，再堅強、豁達的人在死神面前也無法高傲、從容起來。究竟是生機無限？還是危機重重？應該永不言棄，還是適時放棄？什麼時候應該努力救治，什麼時候不選擇積極救助？都是橫亙在醫生心頭的人文難題。葛文德指出，高技術、高代價境遇中屢屢發生無效醫療。美國25%的醫療保險費用花在5%的生命終末期患者身上，沒有任何效果。反而降低了終末期患者的生命質量。據美國抗癌協會：使用呼吸機、電除顫，胸外按壓，在生命終末期入住ICU的癌症患者，其後一周的生命質量比不接受這些干預的病人差很多。去世前6周，照料者嚴重抑鬱症的比例大了三倍。此時此刻，醫生要確立新的診療價值，絕症患者離世不是醫療失敗，生命終末期未能得到陪伴和安撫，無法通過安寧照顧安詳離世才是醫療的失敗。因此，不僅要關注軀體的舒適，心理的舒緩（對死亡不再恐懼），還要關注患者社會身份的完整、人格的完整，靈性的安寧。讓他們在生命的終點有關懷（照顧），有尊嚴，無痛苦（充分止痛），無牽掛（了卻了心事，完成了道別，道歉，道情，道愛的儀式），無遺憾（死亡脫敏），不僅對自己的一生（人生）滿意，還對自己的醫生（治療）護士（護理）滿意。無疑，現世的花紅柳綠、死亡過程的掙扎抗拒和對於來世的困惑迷茫都是死亡降臨時不可避免的糾結。但是無論怎樣糾結，我們還是需要邁過那一道門檻，去遠方遨遊。如何安頓這顆不安的靈魂，是現代安寧緩和醫療的首要課題，也是每個凡人需要借助靈魂修煉才能坦然面對的生命節目。

從對醫學不確定性的認知到對死亡必然性的豁然，葛文德大夫完成了一個醫生完美的精神發育，也昭示了現代醫學在高技術、高消費驅使下飆車遇阻（衰老死亡是後的剎車）的警醒。死生有度，生命無常，原來，這麼樸實的真諦卻需要我們用人世間那寶貴的“三萬天”的一大半來體會、感悟，真是應了孔老夫子那句名言：五十而知天命。

總序 了不起的葛文德

楔子 從專業到出眾

• 勤奮

1.洗手這回事

賽麥爾維斯任職的醫院每年約有3000名產婦分娩，死亡率超過了20%，這是相當驚人的。相形之下，在家分娩的產婦的死亡率竟然只有1%。賽麥爾維斯判斷，醫生是造成這一結果的罪魁禍首，他們用手四處傳播細菌。

2.“掃蕩”行動

我們在烏帕爾哈拉村找到了得了小兒麻痹的小女孩。她才一歲半，有一張憂鬱的臉龐，頭髮剪得短短的，戴著小小的金耳環。她在媽媽的懷裡動來動去，軟弱無力的雙腿垂懸在裙子底下。她的媽媽就站在我們面前，面無表情。

3.戰地醫生

美軍的外科醫生分析了外傷日志後，發現士兵失明的比例出奇地高。原來士兵們覺得軍方配發的護目鏡很丑，“看起來就像老農民戴的”。後來，軍方順從民意，改用看起來又酷又帥的威利牌防爆護目鏡。士兵眼睛受傷的比例立刻有了明顯下降。

• 正直

4.醫療中的性騷擾

診斷膽結石時，如果病人穿著襯衫，只要下擺拉起來、露出肚子讓我檢查就還好辦；萬一遇到穿緊身褲或連衣裙的，就得把裙子拉到脖子下方，緊身褲脫到膝蓋以下，這會讓我們兩個都很尷尬，恨不得鉆進地洞裡。

5.醫療官司

因醫療糾紛導致官司纏身是醫生的夢魘，碰上這種事，醫師往往激憤填膺，大嘆倒霉，然而這種事還是屢見不鮮。在像外科和產科這種高風險的科室裡，每個醫生平均每6年會碰上一次。

6.薪酬的奧秘

一個星期，他只排一天門診，從上午9點半看到下午3點半，平均每周做6臺手術，專精內窺鏡手術。我問他，這樣可以賺多少?“凈賺嗎?”他說：“以去年來說，大概賺了120萬美元。”

7.死刑室裡的醫生

1992年，連續謀殺3人的罪犯哈丁被送進毒氣室，此次死刑足足耗時11分鐘，哈丁才死亡。現場的恐怖無以名狀，在場的記者因為驚嚇過度而嚎啕大哭，首席檢察官當場嘔吐，監獄長堅持說，如果不改用其他方式行刑，他就辭職。

8.一個都不要放棄

不管早產的新生兒如何弱小不堪，看來毫無希望，還是需要給他們靜脈注射，用上人工呼吸器。大多數早產兒盡管在出生之時只有1~1.5公斤左右，但絕大多數不但可以存活下來，而且能正常健康地發育，靠的就是醫生願意為他們而戰。

• 創新

9.產房裡的故事

阿普伽的手提包裡總放著一把手術刀和一條管子，萬一在路上碰到有人倒下，需要做緊急氣管切開術，就可派上用場。她還真在路上幫過十來個這樣的病人。她常掛在嘴上的一句話就是：“爭分奪秒，做自己該做的事。”

10.鐘形曲線

我在一家醫院的外科服務，每一個同事都認為我們的外科是全美好的，可是我們有證據證明我們治療病人的成績確實是全美高分嗎?沒有。職業棒球隊有勝負紀錄，企業每嫉妒都有收益報表，醫生的成績單呢?

11.印度之行

我在去印度之前，心想自己是美國訓練出來的醫生，或許可以傳授一招半式給當地的醫生。後來我才發現，一般印度外科醫生本領高強，要比我知道的任何一個西方國家外科醫生都厲害。

後記 走向優秀

譯者後記

08 一個都不要放棄

不管早產的新生兒如何弱小不堪，看來毫無希望，還是需要給他們靜脈注射，用上人工呼吸器。大多數早產兒盡管在出生之時只有1～1.5 千克，但絕大多數不但可以存活下來，而且能正常健康地發育，靠的就是醫生願意為他們而戰。

我曾經認為，醫生生涯中的難關是學習技能。剛開始你信心滿滿，以為一切盡在自己的掌握之中，結果隨之而來的失敗馬上會把你擊倒。不過慢慢地，我發現其實學習並不是困難的部分，就連高強度的工作也算不上是可怕的，盡管有時候疲倦會把你逼近崩潰的邊緣。其實，醫生難的地方在於了解自己的能力極限在哪裡，哪些東西是自己無力控制的。

當一次手術變成長期的治療

托馬斯是我的一名患者，有一年秋天，他來我的門診看病。他患的是庫欣綜合征。這是一種跟激素有關的疾病，患者的腎上腺擴張，開始分泌大量的皮質醇。患了這種病，就像是不斷通過靜脈注射過量的類固醇一樣，而這種類固醇非但不能強健肌肉，反而會令肌肉無力。

托馬斯 72 歲了，之前他一直是個精力充沛的人，曾在紐約一所中學任教，退休後和妻子一起在鱈魚岬享受生活。他有高血壓，右側髖關節有時會犯關節炎，需要服藥控制血壓和關節炎。除此之外，他的身體算是相當健康的了。然而，去年冬天他拍攝 X 線片時發現有問題，於是又去做 CT 掃描，結果顯示他的左腎長了一個六七厘米大小的腫瘤，是癌症。CT 圖像上，他的腎上腺略微有些膨脹，不過程度較輕，而且在當時，相比之下，癌症是更亟待決的問題。於是托馬斯做了一次切除腎臟的手術，手術後，癌細胞看起來被及時控制住了，很快他就出院了。

可是過了幾個月，托馬斯的面部、腿部和雙臂開始明顯腫大，整個人看上去圓滾滾的，甚至有些膨脹。只要稍稍碰觸，他身上就會出現淤傷。此外，他還莫名其妙地染上了肺炎——這種真菌性肺炎通常只會出現在化療者或艾滋病患者身上，反復發作，不見好轉。醫生們對他的情況都感到困惑不解。他們給他做了各種檢查，終發現他的皮質醇水平高得驚人，確診他得的是庫欣綜合征。CT 掃描再次顯示，他的腎上腺已經擴張到常人的 4 倍，正在瘋狂地分泌皮質醇。醫生們又進一步檢查，想要找出致使腎上腺膨脹的原因（比如說，腦垂體障礙是常見的原因之一），可是一無所獲。

他變得越來越虛弱，非常容易疲勞，挪動一下都要費好大力氣。那年夏天，他開始爬不上樓梯 ；到了 9 月，他連坐著站起身來都得掙扎半天。他的內分泌科醫生嘗試用藥物來平衡激素，但是沒有效果。到了 11 月，他已經連站都站不起來了，行動全靠輪椅。盡管一直在做抗菌治療，但他的肺炎還是不斷復發。激素從他的腎上腺不受控制地涌出來，正在一步步摧毀他的肌肉和免疫系統。

感恩節前夕，他被送到我這裡會診。在亮著白色熒光燈的陌生檢查室裡，他的妻子臉上流露出掩飾不住的驚慌表情，而他本人卻表現得相當鎮靜，即使坐在輪椅上，他也顯得頗有威嚴。他一米八幾的個頭，有加勒比黑人血統，說起話來清晰乾脆，十足一副老師的派頭。

我也直接切入正題。我告訴他，能解決問題的辦法就是把兩個腎上腺都切掉。我解釋說，腺體在腎臟的上部，就像兩個黃色肉質三角形小帽子，右側的腺體隱藏在肝臟下方，而左側的在胃部後側。把兩個腺體都切除是很的辦法，雖然可以解決原本激素分泌過多的問題，但切除後會矯枉過正，造成分泌激素過少，從而導致低血壓、抑鬱，疲勞感也會更嚴重，而且一旦遭遇感染或外傷，自身無法產生應激性反應，這是非常危險的。雖然服用激素藥物能夠減輕上述影響，但也無法完全解決問題。而且這是個大手術，可能會引發嚴重的並發症，失血過多、器官衰退等都有可能出現，尤其是考慮到他目前的健康狀況這麼差，之前又經歷過切除惡性腫瘤的手術，風險肯定更大。不過，如果不做手術的話，他的身體會逐漸衰弱下去，多只能活幾個月。

托馬斯不想死，但他也坦承自己更害怕手術，害怕手術給他帶來的傷害。他不想承受痛苦的折磨，不想離開家。我告訴他必須戰勝恐懼心理。我問他，他的願望是什麼？他說他想過上正常的生活，希望能和妻子相依相伴，再度漫步在家附近的海灘上。我說，為了實現這些願望，他應該做手術。毫無疑問，手術具有很高的風險，恢復也會很困難，而且不一定能達到目的，但那是他的機會。如果一切順利，他所希望的生活將會成為可能。他同意做手術了。

從技術上說，手術進行得非常順利。腎上腺切除之後，他的皮質醇水平急劇下降，而且可以通過藥物將其控制在正常的範圍之內。死神已經遠去。不過，直到現在我寫下這些內容的時候，手術已經過去了 7 個月，他還是沒能回家。他昏迷了 3 個星期，肺炎反復發作，我們不得不給他實施氣管切開術，並插入一根進食管 ；後來，他的腹腔被感染，必須插入多個排泄管 ；醫院裡傳播的兩種不同細菌又使他患上了膿血症。他躺在重症監護室裡度過了整整 4 個月，本來肌肉就很衰弱無力，如今身體這麼虛弱，行動更加困難了。

目前，托馬斯處於長期治療中。近一次，他躺在擔架上，被送到我辦公室。復健醫生告訴我，他的力氣正在一步步恢復。可是在我的辦公室裡，他連從枕頭上抬起頭來都很費勁。我捂住了他的氣管切口，這樣他才能說話。他問我，他什麼時候能再站起來，什麼時候能回家。我告訴他，我也說不好。他開始哭泣。

今天，我們能夠運用現代醫學的先進科學和技術，雖然學習運用這些技能已經很讓人頭痛了，但其實理解它們的局限性才是困難的部分。

不放棄一個病人、一個希望

• 我妻子在新罕布什爾州的堂兄為了他 12 歲的女兒卡莉打電話給我。一年多以前，卡莉開始時不時地感覺透不過氣來。胸部 X 線片顯示她的胸腔裡有一個團塊，那是個淋巴瘤，和彼得 · 富蘭克林在醫學院上學期間所患的腫瘤相似。按照卡莉當時的病情階段，治癒的可能性超過 80%。她做了 6 個月的化療，頭髮掉光了，嘴上長滿水泡，身體也變得很虛弱，時常惡心作嘔，但癌細胞總算消失不見了。

然而，僅僅過了幾個月，腫瘤再次出現，大小與之前的一樣。關於淋巴瘤在化療後再次出現的情況，書本上也沒有給出具體的信息，只是說 ：“預後（根據經驗預測的疾病發展情況）很差。”不過，卡莉的腫瘤科醫生還是拿出了幾套可供選擇的治療方案。卡莉和她的家人決定嘗試一種新的化療方案。可是剛做完一個療程，她的白細胞總數就急劇減少，住在醫院裡好幾周才恢復過來。醫生跟她和家人一起商量了接下來的治療措施。他們共同決定還是盡力推進治療，於是換了另一種化療方式。結果，白細胞總數再次急劇下降，而腫瘤卻一點兒也沒縮小。

與我通電話的是卡莉的父親羅賓，他不知道該怎麼辦。他們已經嘗試過3 種化療方法，可癌細胞還在生長。為了抽出腫瘤造成的胸腔積液，醫生在卡莉的胸腔裡插入 1 厘米粗的軟管，她又忍不住嘔吐了，連進食都很困難。她渾身無力，一天天消瘦下來。放置胸管、腫瘤、扎針和換繃帶，卡莉幾乎每小時都要經歷一次疼痛。還有一些可供選擇的治療辦法——其他的化療方式、實驗性治療，甚至還可以進行骨髓幹細胞移植，但是羅賓想知道，自己的女兒究竟還有多少機會。他們應該再讓她接受更多的治療（同時也意味著更多折磨），還是把她帶回家等死？

醫生能做到什麼，不能做到什麼，許多人認為兩者之間的界線簡單明了，就好像病床上畫著一條筆直的分界線一樣。批評家們總是對我們表示不滿，說醫生們把國民醫療費用的 1/4 都花在挽救只剩下 6 個月生命的病人身上，這是不合理的。也許，我們確實可以把這部分徒勞無益的花費節省下來——只要我們知道病人什麼時候只剩下後 6 個月的生命。

既然病人不一定會死，我們醫生當然會奮戰到底。通過一位朋友，我結識了小沃森 · 鮑威斯，他是全國有名的產科教授，現在已經從北卡羅來納州立大學榮譽退休。在交談的時候，我問他，在他的職業生涯中，值得驕傲的事情是什麼？我以為他會提到實驗室裡的新發現或產科方面的新技術——他做過關於給胎兒傳輸氧氣方法的基礎性研究，而且是美國首批發現給胎兒輸血的方法的人之一，但他告訴我，讓他感驕傲的是 1975 年在科羅拉多州立大學進行的一次實驗，那時他還只是個年輕的產科醫生。當時的醫學界普遍認為，早產兩個月及兩個月以上的嬰兒幾乎沒有存活機會。因此，醫生不會為他們采取什麼救治措施。然而，他決定治療這些嬰兒，不管他們渾身多麼青紫，體質多麼虛弱，個頭多麼瘦小。他找了幾位醫生，組成一個小組。他們並沒有採用什麼新技術，而是完全按照對待普通足月嬰兒一樣的處理方式。如果遇到難產，就做剖宮產手術。而在此之前，醫生不會為了挽救一個沒有生存希望的嬰兒而給母親做手術。不管嬰兒看上去多麼軟弱無力、奄奄一息，都要進行靜脈輸液，給他們戴呼吸機。醫生們發現，這些早產嬰兒出生時雖然只有一兩千克重，但絕大部分都可以存活下來，正常、健康地成長——只要醫生們為他們奮戰到底。

就算不確定病人能不能完全康復，我們也希望醫生能夠奮戰到底。在伊拉克和阿富汗的戰爭中，軍隊外科醫生一直在學習如何救治受傷的士兵，有的人身體遭受 100% 的燒傷，有的人頭部受到嚴重、永久性的傷害，有的人腹部受傷並且四肢中的三肢都被炸飛，這些人都得到了治療。在之前的戰爭中，這樣的傷員是不可能存活下來的。雖然失去雙臂、僅憑一條腿是不可能再過上正常生活的，但我們還是希望醫生不要放棄。盡管傷員們的傷勢空前嚴重，我們仍舊希望醫生們以幸存者的康復為奮斗目標，我們希望他們能夠努力爭取，並找到解決辦法。

即便是普通的病情，我們也希望醫生能夠奮戰到底。我 10 歲的女兒哈蒂在很長一段時間裡都患有嚴重的銀屑病。這種病不會危及生命，但她全身因此留下了粗糙的紅色疥瘡和鱗片狀的斑塊，膝蓋上、背上、頭皮上和臉上都有。皮膚科醫生給她使用了強效的類固醇軟膏和藥物，病情稍微被控制住了一些，但還是有一些不聽話的斑塊不時地冒出來。醫生說，他已經盡了全力，能用的辦法都用了。現在我們只能嘗試控制病情，希望哈蒂長大後能夠靠自身的免疫系統擺脫這種疾病。於是，很長一段時間裡，我們對她的病都無可奈何，但她討厭這樣，她尤其憎恨臉上出現的皮疹，於是不斷地央求媽媽，讓她對我說 ：“求求你，帶她去看另一個醫生吧。”我終答應了。第二個皮膚科醫生說她有個辦法可以試試，她給哈蒂服用了一種普通的抗生素：阿莫西林。她說，這個藥對成人沒用，但有時候對孩子特別有效。兩個星期後，斑塊都消失了。

這樣看起來，醫生簡單、明智的行事法則應該就是 ：不輕言放棄，找出更多可以采取的措施。這個法則也很合我的心意。它為我們提供了多的機會，能讓我們避免糟糕的錯誤 ：放棄那些本來可以得到救治的病人。

永不言棄還是適可而止

我有一個朋友，他上了年紀的祖母因為背痛服用布洛芬，結果導致胃出血而休克。醫院給她進行了多次輸血才彌補了巨大的失血量。一袋袋血漿被放在壓力袋中，以快的速度泵入她脆弱的血管裡。醫生為她實施了緊急的內窺鏡檢查和血管造影，經過很多個小時的不斷努力，終於找到出血的動脈，並幫她止住了血。但止血後她的情況一直不太好，戴著呼吸機在重症監護室裡度過了幾個星期，始終不省人事，肺部和心臟也停止了工作，後醫生只得為她做氣管切開術，插入進食管和導尿管，一只手臂上插入動脈輸液管，頸部插入中央靜脈輸液管。一個多月過去了，情況不見一點兒好轉。繼續那樣殘酷的治療，她的家人都感到於心不忍，就算老人能活下來，今後的生存質量恐怕也很難保證。後，全家人找到醫生，說他們已經決定，是時候撤除維持老人生命的一切措施了。

但醫生們拒絕這樣做。他們說，讓他們再觀察一段時間吧。“他們滿懷關切，渴望得到我們的同意，同時態度又相當堅決，”我的朋友這麼說，“他們不想聽人喊停。”所以，家人們同意按照醫生們的想法繼續治療。過了 10天左右，我朋友的祖母開始戲劇性地好轉了。很快，醫療組就拔除了她身上的各種插管，氣管切開的位置也愈合了，她度過了危險期。又經過幾個星期的恢復，她總算蘇醒過來，之後又享受了幾年的快樂生活。我的朋友說：“她告訴過我很多次，能夠活著是件多麼開心的事。”

這麼說，也許我們就應該永不停止，一直努力下去？面對不確定的狀況，怎麼做才更加有益？我們不久就會發現，奮戰到底的法則既不可行，也不人道。每一個醫生，不管是外科醫生、精神科醫生還是皮膚科醫生，都會遇到自己無法治療甚至無法做出診斷的病人，無論多麼努力也無濟於事。我本人就有幾個病人，他們訴說自己的腹部有這樣或那樣持續而劇烈的疼痛。我竭盡所能，嘗試了一切辦法想找出疼痛的原因。CT 掃描、核磁共振都做過了，還把他們送到腸胃病專家那裡，用內窺鏡檢查他們的結腸和胃部。我排除了胰腺炎、胃炎、潰瘍、乳糖不耐受以及較少為人所知的乳糜瀉的可能性，但仍然找不到病因，他們的腹痛始終存在。“就算幫忙，把我的膽囊摘除吧。”一個病人這樣懇求我，甚至連她的內科醫生也這麼對我說。那個病人疼痛的位置就在膽囊，可所有檢查都表明她的膽囊沒有任何異常。膽囊是疼痛來源的可能性極小，可你會只是為了碰碰運氣而切除她的膽囊嗎？有些時候你不得不承認，你解決不了自己面臨的問題，一味執著下去，結果卻可能適得其反。有些時候，你根本什麼都做不了。

有一天，我正走在走廊裡，重症監護室的一名護士珍妮滿面怒氣地攔住我。她說 ：“你們這些醫生怎麼回事？難道你們從來不知道適可而止嗎？”那天，她一直在照料一個肺癌病人。他的一側肺部已經被摘除，5 個月以來，他只有 3 個星期的時間是在重症監護室以外的病房裡度過的。剛做完手術，他的另一側肺部就出現了肺炎，不做氣管切開、不戴呼吸機就根本無法呼吸 ；他還要大劑量地注射鎮靜劑，否則血氧水平就會下降 ；外科醫生動手術幫他放置了一根胃管，他只能通過它來吸收營養；他的腎臟因敗血症而衰竭，治療小組不斷地給他做透析。事實早已顯而易見，這個病人是不可能活著出院了。但是不管醫生也好，病人的妻子也好，好像都很願意與現實對抗，因為他們認為病人得的不是絕症（他的癌細胞已經通過手術被成功地清除了），而且他還只有 50 來歲。所以，盡管他躺在病床上，一點兒好轉的希望也看不到，醫生們卻不斷想方設法地讓他留著一口氣。當然，珍妮見到的像這樣的病人還不止這一個。

我們交談的時候，珍妮也提起，她覺得有些醫生的確是過早地放棄努力了。然後我問她，秀的醫生應該怎麼做？她思考了片刻，然後回答說 ：“優秀的醫生會清楚一個關鍵性問題——醫生不是治療的主體，一切應該以病人的需要為重。”她說，優秀的醫生也不一定總能找到正確的答案，有時候他們也會執著過頭或者不夠執著。但至少他們會經常停下來自省，會重新思考自己選擇的道路。他們願意從同事那裡尋求不同角度的意見，絕不會剛愎自用。

這番見解十分睿智，但是不像表面看來那麼容易理解和把握。當病人來找你，希望你能運用專業所長提供幫助，但你卻失敗了，接下來你還能怎麼做？只有靠你的性格來決定了——有時候你擺脫不了的只不過是自尊心而已。也許你會否認自己的治療方案失敗，否認自己其實已經無計可施 ；也許你會火冒三丈，可能還會把責任推到病人身上——“她沒遵照我的醫囑！”，甚至害怕再次看到那個病人。這些反應我都有過，但從來都於事無補。

總之，我們能控制什麼，不能控制什麼，沒有哪個指南能為我們提供這方面的信息。面臨無法確定的情況，我們常常過於執著，不願意放棄。但你必須隨時保持警惕，分辨哪些情況只是你的自負和一意孤行在作祟，在哪些情況下繼續執著只會造成傷害。

在某種程度上，我們的工作的確是要“奮戰到底”，但奮戰不意味著做得越多越好，而是要根據病人的情況做出正確的選擇，然而我們並非總是清楚什麼是正確的選擇。

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卡莉的醫生也說不清楚，一旦前面幾輪化療失敗，她康復的希望就會變得十分渺茫。誰知道一種試驗性藥品或是另一種化療能起什麼作用？成功的希望還是存在的，但醫生也向卡莉和她的父母聲明，他們希望停止治療也沒關係。

她的父親羅賓陷入了極度的痛苦之中，想要知道應該怎麼做。我在跟他交談的時候發覺，自己除了重復醫生們給出的選擇之外別無他法。他當然希望女兒能夠活下來，但也不想讓她遭受不必要的折磨。如果接下去的治療方案能救活 100 名患病兒童中的 2 名，而其余 98 名兒童終都會痛苦地死去，對卡莉來說，這個方法還值得嘗試嗎？我也不知道。卡莉和父母必須自己去厘清這些頭緒。

我們談話後不久，卡莉的母親雪莉給親友們發來了一封郵件，信的開頭是這樣寫的 ：“我們必須從精神上根除籠罩我們的、令人對未來失去信心的一切擔憂和恐懼。”兩天後，2006 年 4 月 7 日，卡莉被父母接回了家。4 月17 日，雪莉又發來一封郵件 ：“復活節次日凌晨 1 點剛過，卡莉在家中平靜地離開人世。我們都還好。我們的家裡充滿了令人難以置信的平和氣氛。