中西醫結合內科急症學(2013)（簡體書）

三、腦梗死
1.動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死。中老年患者多見，病前有腦梗死的危險因素，如高血壓病、糖尿病、冠心病及血脂異常等。常在安靜狀態下或睡眠中起病，發病前常有頭昏、頭暈、肢麻等先兆癥狀，約1／3患者的前驅癥狀表現為反復出現TIA。根據腦動脈血栓形成部位的不同，相應地出現神經系統局灶性癥狀和體征。患者一般意識清楚，癥狀在數小時至3 d內逐漸加重，大面積腦梗死可數分鐘癥狀達到高峰，病情嚴重，出現意識障礙，甚至有腦疝形成，最終導致死亡。不同部位腦梗死的臨床表現各異。
（1）頸內動脈系統（前循環）腦梗死：包括頸內動脈，大腦前、中動脈及其分支，梗塞灶在額、頂、顳葉或基底節區。①對側中樞l生偏癱和偏身感覺障礙。②雙眼對側同向性偏盲。③構音障礙或失語（優勢半球受損），對側中樞性面癱、舌癱。
（2）椎基底動脈系統（后循環）腦梗死：病變的血管常在大腦后動脈、椎動脈及基底動脈及分支，梗死灶在腦干、小腦、丘腦、枕葉及顳頂枕交界處。①眩暈、復視、嘔吐、聲嘶、吞咽困難、共濟失調等。②交叉性癱瘓：同側周圍性顱神經癱瘓，對側中樞性偏癱。③交叉性感覺障礙。④四肢感覺運動障礙。⑤小腦共濟失調：眼震、平衡障礙、四肢肌張力降低等。
2.腦栓塞。
（1）起病急驟，各類中風以腦栓塞發病最快最突然。常無任何先兆癥狀，通常數秒或數分鐘內癥狀迅速出現并達頂峰。
（2）年齡、性別：由病因而定，風濕性心臟病所致者年齡較輕，女性較多。栓子來源于動脈粥樣硬化、冠心病心肌梗死時，多見于中老年人。
（3）腦部癥狀：大多數為頸內動脈系統，以大腦中動脈栓塞最多見，表現為突然偏癱、失語、偏盲、局限性癲癇發作，或偏身感覺障礙等局部腦癥狀。如小的腦動脈栓塞，神經功能障礙的癥狀數日或數周后可逐漸緩解，多無意識障礙、顱壓增高等癥狀，或僅出現于起病初期，較快恢復；如大的腦動脈栓塞，可出現廣泛腦水腫、顱高壓，除昏迷、全身抽搐、高熱外，原發病情亦惡化，并發癥嚴重，甚至發生腦疝而死亡。
（4）局灶定位體征與動脈血栓性腦梗塞基本相同。
（5）判斷心臟栓子的來源：多數患者在發病時可檢查出原發的疾病，如風濕性心臟病及冠心病伴發的心房纖顫、心肌梗死、心內膜炎、心房黏液瘤、骨折的脂肪栓、腫瘤等。如栓子為非心源性或同時合并腦外栓塞者可有胸痛、咯血、呼吸困難、肢端紫紺、皮膚瘀點或急腹癥等癥狀。
3.腔隙性腦梗死。是指大腦半球或腦干深部的小穿通動脈，在長期高血壓的基礎上，血管壁發生病變，導致管腔閉塞，形成小的梗死灶。常見的發生部位有殼核、尾狀核、內囊、丘腦及腦橋。腔隙性腦梗死為直徑在0.2～15 mm的囊性病灶，呈多發性。臨床表現較一般腦梗塞癥狀輕，癥狀多樣，可表現為肢體純感覺障礙，一側或單個肢體的純運動障礙，也可偏身感覺及運動障礙；也可出現共濟失調，構音障礙一笨拙手癥等。