肺癌診斷與治療（簡體書）

《肺癌診斷與治療》由胸外科、呼吸內科、腫瘤中心、影像科及病理科等多學科專家共同編寫，參考國內外最新肺癌研究資料，結合作者豐富的臨床實踐經驗，系統闡述了肺癌的基礎理論、病理組織學診斷和臨床診療技術。全書共15章，包括肺的組織學與解剖，肺癌的流行病學、預防、篩查、早期診斷及標誌物檢測和診斷手段，肺癌的影像學、分子病理學技術與分子診斷標記物及肺癌病理診斷，肺癌的放療、化療、靶向治療、生物治療、中醫治療和外科治療等。
《肺癌診斷與治療》內容新穎，圖文並茂，實用性強，適於胸外科、呼吸科、腫瘤科、病理科醫師和醫學院校師生閱讀參考。

《肺癌診斷與治療》適于胸外科、呼吸科、腫瘤科、病理科醫師和醫學院校師生閱讀參考。

肺癌是全球范圍內發病率和病死率最高的惡性腫瘤。據世界衛生組織統計，肺癌占所有新發現癌癥數的12.6%，占癌癥死亡數的17.8%。盡管我國的肺癌發病率和病死率較歐洲國家低，但近年來肺癌已成為我國人群中發病率和病死率上升最快的惡性腫瘤之一。另外，肺癌的一大特點是一經發現，約80%為晚期患者，往往已失去手術治療機會，且預后較差。因此，加強肺癌防治知識的普及，提高肺癌的診治水平，已成為降低肺癌發病率、提高肺癌治愈率的關鍵。基于上述原因，我們組織部分在臨床一線工作的中年專家，參考國內外最新研究資料，結合自身的臨床實踐經驗，編寫了這部《肺癌診斷與治療》，希望能對提高我國肺癌的診療水平有所裨益。
本書是一本系統介紹肺癌發生發展、診斷和治療的專業性著作。其內容新穎，圖文并茂，突出實用性，并結合肺癌最新分類，系統闡述了肺癌的診斷與治療技術，強調了綜合治療原則的重要性。
在本書編寫過程中，我們得到了國內多位專家的指導，筆者所在單位的同事也給予了無私的幫助；山東大學附屬千佛山醫院呼吸內科張才擎教授、山東大學附屬省立醫院胸外科王洲教授及彭忠民教授等都對本書的初稿進行了悉心指導，王洲教授還不吝賜序。在此一并表示最衷心的感謝。
本書的編寫力求內容翔實，特色鮮明，圖文并茂，簡潔實用。但限于編者的知識水平及編寫經驗，書中存在的錯誤與不當之處還懇請廣大讀者批評指正。

第1章肺的解剖與組織學結構特點
第一節解剖特點
一、肺的形態
二、胎兒肺與成人肺的區別
三、支氣管樹
四、支氣管肺段
第二節組織學結構特點
一、肺導氣部
二、肺呼吸部
三、肺泡隔
四、肺泡孔
五、肺巨噬細胞
六、肺的血管
七、肺的神經
八、肺的淋巴管
九、肺的年齡變化

第2章肺癌的流行病學與預防
第一節肺癌的流行情況
一、地區分佈
二、人群分佈
三、時間趨勢
第二節肺癌的病因學
一、吸煙
二、大氣和環境污染
三、職業暴露
四、病毒感染
五、結締組織病
六、遺傳因素
七、其他
第三節肺癌的預防

第3章肺癌的篩查與早期診斷
第一節常用的篩查方法及評價
一、胸部X線片
二、胸部CT
三、磁共振
四、痰細胞學檢查
五、纖維支氣管鏡及熒光纖維支氣管鏡檢查
六、肺癌篩查的分子病理學技術
第二節篩查及早期診斷方案
一、篩查方案
二、肺癌分類
三、影像學檢查進行早期篩查與診斷

第4章肺癌標誌物的檢測
第一節概述
第二節常用免疫學檢查方法
一、免疫組織化學檢查方法
二、血清免疫學檢查方法
第三節肺部腫瘤的主要標誌物
一、腫瘤相關抗原及分化抗原
二、酶類
三、激素類
第四節肺癌血清腫瘤標誌物的聯合檢測

第5章肺癌的診斷手段
第一節支氣管鏡檢查術
一、適應證與禁忌證
二、操作方法
三、常見併發症及處理
第二節縱隔鏡檢查術
一、適應證
二、禁忌證
三、操作方法
四、併發症及處理
第三節胸腔鏡檢查術
一、適應證及禁忌證
二、操作方法
第四節影像技術導引下經皮肺穿刺活檢
一、CT導引下肺穿刺活檢術
二、磁共振導引下肺穿刺活檢術
第五節脫落細胞學檢查
一、概述
二、惡性腫瘤常見的細胞學分型
三、細胞學診斷須知
四、塗片製作
五、常用染色方法
第六節痰和支氣管刷片的細胞學
一、痰標本及支氣管鏡刷檢標本的脫落細胞塗片製備
二、正常咳痰及支氣管鏡刷檢中常見的細胞
三、常見肺癌咳痰塗片及支氣管鏡刷片的細胞形態學
第七節肺癌淺表淋巴結轉移細針吸取細胞病理學
一、淋巴結的穿刺取樣技術
二、標本移出及塗片技術
三、乙醇凝固-甲醛固定細胞塊製作方法
四、淋巴結轉移性肺癌細胞學及細胞塊技術
第八節胸腔積液脫落細胞學
一、標本的留取及製片
二、正常間皮細胞的形態學
三、非腫瘤性胸腔積液
四、惡性腫瘤的胸腔積液

第6章肺癌的影像學檢查
第一節肺癌的影像學特點
一、中央型肺癌的影像學表現
二、周圍型肺癌的影像學表現
三、彌漫性肺癌的影像學表現
第二節不同組織類型肺癌的CT表現
第三節鑒別診斷
一、中央型肺癌的鑒別診斷
二、周圍型肺癌的鑒別診斷
三、彌漫性肺癌的鑒別診斷

第7章肺癌的分子病理學技術與分子診斷標誌物
第一節DNA和基因組水平常用分析方法
一、聚合酶鏈式反應
二、DNA印跡
三、DNA測序
四、DNA芯片
五、原位雜交
第二節染色體分析方法
一、傳統染色體核型分析技術
二、光譜染色體核型分析技術
第三節RNA水平常用分析方法
一、反轉錄PCR
二、RNA印跡
第四節常用蛋白質檢測技術
一、組織芯片技術
二、免疫組織化學
三、免疫細胞化學
四、蛋白質印跡
五、免疫共沉澱
六、蛋白質組學
第五節激光顯微切割技術及其應用
第六節流式細胞術及其應用
第七節肺癌上皮性免疫標誌物
一、細胞角蛋白
二、上皮膜抗原
三、癌胚抗原
第八節肺癌神經內分泌免疫標誌物
一、突觸素
二、神經細胞黏附分子CD56
三、嗜鉻蛋白A
四、神經元特異性烯醇化酶
五、嗜鉻蛋白B
第九節增殖活性標誌物
一、P53
二、Ki-67
第十節特異性肺癌免疫標誌物
一、甲狀腺轉錄因子-1
二、NapsinA

第8章肺癌的組織病理學技術與病理診斷
第一節常用病理學技術
一、常規石蠟製片技術
二、其他常用製片技術
三、肺活檢組織染色方法
四、免疫組織化學技術
五、原位雜交技術
第二節支氣管鏡活檢相關診斷問題
一、支氣管鏡活檢病理診斷的價值
二、支氣管鏡活檢病理診斷的特殊性
第三節肺癌的組織病理學
一、概述
二、鱗狀細胞癌
三、腺癌
四、小細胞癌
五、大細胞癌
六、肺類癌
七、涎腺型腫瘤
第四節2011年國際多學科肺腺癌分類詮釋
一、新分類廢除的部分診斷術語
二、新分類廢除的某些組織學亞型
三、肺腺癌新分類
四、新分類推薦的小活檢和細胞學標本的分類系統

第9章肺癌的臨床診斷和分期
第一節肺癌的臨床診斷
一、高危人群
二、臨床表現
三、體格檢查
四、影像檢查
五、內鏡檢查
六、其他診斷性檢查技術
七、血液和體液免疫生化檢查
八、病理組織學診斷
九、肺癌的鑒別診斷
第二節肺癌的分期
一、肺癌分期系統的歷史
二、UICC第7版IASLC2009具體內容
三、UICC第7版IASLC2009的T分期
四、UICC第7版IASLC2009的N分期
五、UICC第7版IASLC2009的M分期
六、UICC第7版IASLC2009的TNM分期
七、UICC第7版IASLC2009的SCLC分期

第10章肺癌的放射治療
第一節早期非小細胞肺癌的放射治療
一、常規劑量分割放射治療
二、放療總劑量
三、靶區范圍
四、分割劑量的選擇
五、立體定向放射治療
第二節局部晚期非小細胞肺癌的放射治療
第三節局部晚期NSCLC單純化療與放/化療
第四節可手術ⅢA（N2）期NSCLC的治療
第五節NSCLC的術後放射治療
第六節NSCLC的適形放射治療
一、臨床準備階段
二、CT掃描及靶區定義
三、三維適形放療計劃的評估
四、三維適形放療的實施與療效毒性的評估
第七節小細胞肺癌的放射治療
第八節肺癌的姑息性放射治療
一、適應證
二、照射技術
三、療效

第11章肺癌的化學治療
第一節化療的基本知識
一、腫瘤細胞增殖動力學
二、抗腫瘤藥物的分類
三、化療的分類
四、化療患者的身體條件要求
五、肺癌化療的禁忌證
六、肺癌化療前的注意事項
七、化療藥物不良反應
八、化療的療效評價
第二節非小細胞肺癌的化療
一、NSCLC的輔助化療
二、NSCLC的新輔助化療
三、晚期非小細胞肺癌的化療
第三節小細胞肺癌的化療
一、小細胞肺癌的一線化療
二、小細胞肺癌的二線化療
三、小細胞肺癌的輔助化療
第四節老年肺癌患者的化療
一、老年非小細胞肺癌的化療
二、老年小細胞肺癌的化療

第12章肺癌的靶向治療
第一節概述
第二節EGFR突變及酪氨酸激酶抑制藥
一、EGFR及其突變特點
二、EGFR酪氨酸激酶抑制藥
第三節EML4-ALK抑制藥在NSCLC中的應用
一、臨床特徵
二、ALK酪氨酸激酶抑制藥
第四節多靶點靶向治療藥物在NSCLC中的應用
一、范德替尼（Vandetanib）
二、拉帕替尼(Lapatinib)
三、舒尼替尼(Sunitinib)
四、索拉非尼（Sorafinib）
第五節BRAF基因突變及RAF拮抗藥
第六節NSCLC的單克隆抗體靶向治療
一、貝伐單抗
二、西妥昔單抗
第七節肺鱗癌的靶向治療
第八節NSCLC其他靶標的研究

第13章肺癌的生物治療
第一節肺癌的免疫治療
一、機體抗腫瘤免疫的機制
二、腫瘤逃避免疫系統監視的機制
三、免疫治療在肺癌中的應用
第二節肺癌的基因治療
一、腫瘤基因治療載體
二、基因治療在肺癌中的應用

第14章肺癌的中醫治療
第一節中醫對肺癌的病因病機認識
第二節肺癌中醫治療的主要治則和治法
一、肺癌中醫治療的主要治則
二、肺癌中醫治療的主要治法
第三節肺癌的中醫辨證論治
一、辨證要點
二、分證論治
第四節肺癌圍術期的中醫治療
一、手術前中醫治療
二、手術後中醫治療
三、術後食療
第五節配合肺癌放療的中醫治療
一、防治不良反應和後遺症
二、中藥的放射增敏作用
三、預防復發轉移
四、放療後食療
第六節配合肺癌化療的中醫治療
一、防治不良反應和後遺症
二、中藥對化療藥物的增效作用
三、化療後食療
第七節治療肺癌的常用中成藥
一、攻邪劑
二、補益劑
三、攻補兼施劑

第15章肺癌的外科治療
第一節術前準備
一、心理準備
二、呼吸道準備
三、術前生理狀態評估
四、術前併發症評估及治療
五、術前預案準備
第二節適應證與禁忌證
一、適應證
二、禁忌證
三、相對禁忌證
第三節切口與體位
一、後外側開胸切口
二、前外側開胸切口
三、腋下開胸切口
四、胸骨正中開胸切口
五、胸骨部分劈開切口
六、橫斷胸骨雙側開胸切口
七、胸腔鏡手術切口
第四節肺癌外科的基本操作
一、手術探查
二、血管的處理
三、支氣管的處理
四、淋巴結的清掃
五、放置胸腔引流管
六、止血
七、關胸
第五節特殊情況的處理技術
一、胸腔粘連
二、肺裂發育不全
三、血管變異
四、心包內處理血管
五、意外大出血
六、漏氣
第六節肺癌的常規術式
一、肺楔形切除
二、肺段切除
三、肺葉切除
四、全肺切除
第七節肺癌的特殊術式
一、支氣管袖式肺葉切除
二、肺動脈袖式肺葉切除
三、隆凸切除成形或重建術
第八節電視胸腔鏡在肺癌外科的應用
一、術前準備
二、體位與切口
三、電視胸腔鏡常用手術
第九節局部晚期非小細胞肺癌的手術治療
一、概述
二、心包內擴大切除
三、擴大上腔靜脈切除
四、擴大左心房切除
五、隆凸切除成形
六、肺動脈成形
七、擴大主動脈切除
八、擴大食管切除
九、擴大胸壁切除
十、體外循環的應用
十一、餘肺切除
十二、小結
第十節術後併發症
一、心血管併發症
二、肺部併發症
三、胸膜腔併發症
四、其他併發症
第十一節術後監護
第十二節呼吸機的臨床應用
一、緊急呼吸支持的指征
二、預防性呼吸支持的指征
三、呼吸機應用的相對禁忌證
四、呼吸機應用禁忌證
五、常用的呼吸機通氣模式
六、呼吸機的設置
七、呼吸機的撤離
……

2.Ki—67的作用 Ki—67是與增殖細胞相關的核抗原，可能是為DNA復制提供場所的核基質及染色體骨架的一種組成成分，具有非組蛋白的特點，其功能被認為與染色質和細胞有絲分裂密切相關。Ki—67可能是染色質內部及周圍的非組蛋白基質，可看作染色體骨架。還有學者認為，Ki—67可能是有結合特性的重要結構蛋白，在有絲分裂中起著維持DNA規則結構的重要作用，在細胞增殖中不可缺少，但Ki—67可能并不是細胞增殖的必要條件。
3.Ki—67的表達 Ki—67抗原量隨細胞周期不同而改變。無論在正常細胞株或腫瘤細胞株中，其抗原性的表達都隨細胞周期進展而增加，在G0期和G1早期不表達，至分裂中期到后期開始出現表達，S期的后半期增加明顯，G2／M期達高峰；其在細胞分裂后迅速降解或丟失抗原決定簇，半衰期為1h或更短，兩者的比例細胞增殖率代表了分裂相細胞比例。然而有些學者認為，Ki—67在細胞各周期中的表達量是固定的，其位置分布則與細胞周期有關。Piek等利用免疫電鏡及掃描激光顯微鏡研究人類肺癌細胞周期各時段Ki—67分布情況時發現，細胞間期和分裂期時Ki—67的染色方式不同，在有絲分裂中期呈網狀包繞染色體，而分裂間期散布于核仁的周圍。根據Ki—67抗原在細胞中表達與分布的特點，可確定細胞處于增殖周期中的時相。
Ki—67是一種在增殖細胞中表達的核抗原，是檢測腫瘤增殖活性最可靠的指標，反映了腫瘤細胞的增殖速率。隨著生物醫學水平的提高，人們發現Ki—67的表達對多種惡性腫瘤的預后判斷有重要意義。Ki—67在腫瘤中的表達率明顯高于正常組織，Ki—67表達陽性腫瘤細胞的惡性程度大，細胞增殖活躍，因此腫瘤生長速度快，侵襲性大，轉移的概率高，預后差，但其機制目前尚不清楚。
4.Ki—67與肺癌 Ki—67在小細胞肺癌中的表達可達80％，在NSCLC中的表達依據不同病理類型而異。
（王強修徐嘉雯）
第十節 特異性肺癌免疫標志物
一、甲狀腺轉錄因子—1
1.甲狀腺轉錄因子—1(thyroid tran-scription factor-1,TTF-1)的結構 Civita-rale等于1989年在甲狀腺濾泡上皮細胞中發現一種轉錄因子，將其命名為甲狀腺轉錄因子—1，隨后在肺組織和腦的某些部位也發現了此種物質。TTF—1是Drosophila NK—2家族中的一員，其同源性達82％，因此又被稱為NKX2轉錄因子。人的TTF—1由372個氨基酸殘基組成，由染色體14q13的單一位點基因編碼。