消化內科疑難病例診治評述（簡體書）

《疑難病例診治評述系列：消化內科疑難病例診治評述》是對多年來在臨床實踐當中遇到的具有代表性的疑難病例進行系統整理，分析歸納，總結經驗，汲取教訓，與國內醫學界同行分享，不吝賜教。尤其通過《疑難病例診治評述系列：消化內科疑難病例診治評述》為業內的中青年臨床醫師的畢業後繼續醫學教育以及自主學習能力的培養提供一本高質量的工具書。在信息時代的今天，知識更新的半衰期很短，年輕人的思維更為活躍，更易接受新觀念，在這一點上，《疑難病例診治評述系列：消化內科疑難病例診治評述》的後續價值更大，意義更為深遠。

《疑難病例診治評述系列:消化內科疑難病例診治評述》內容參考了國內外最新指南及相關文獻，語言精練，圖文并茂，適合于廣大臨床醫生尤其是消化內科醫生閱讀。

第一章胃十二指腸疾病
第一節胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤
第二節胃克羅恩病
第二節胃結核
第四節賁門失弛緩症
第五節十二指腸腺癌
第六節十二指腸結核

第二章腸道疾病
第一節嗜酸性粒細胞性胃腸炎
第二節腸病型T細胞淋巴瘤
第二節狼瘡相關的蛋白丟失性腸病
第四節克羅恩病
第五節腸結核
第六節缺血性結腸炎
第七節腸系膜上動脈栓塞
第八節腸系膜上動脈壓迫綜合征
第九節膠原性結腸炎
第十節先天天性巨結腸、乙狀結腸冗長肝扭轉
第十一節成人巨結腸
第十二節腸旋轉不良
第十三節不典型急性闌尾炎

第三章肝臟疾病
第一節肝非霍奇金淋巴瘤
第一節肝性脊髓病
第三節血色病
第四節肝豆狀核變性
第五節淤血性肝病
第六節肝小靜脈閉塞病
第七節肝硬化合併結核性胸膜炎
第八節肝硬化門靜脈血栓形成

第四章胰腺和膽系疾病
第一節淋巴瘤細胞白血病誘發重症急性胰腺炎
第二節高脂血症性重症急性胰腺炎
第三節自身免疫性胰腺炎
第四節胰腺假性囊腫
第五節嗜酸性粒細胞性膽管炎
第六節膽管癌
第七節梗阻性黃疸

第五章少見病因的消化道出血
第一節胰管結石出血
第二節膽囊結腸瘺所致消化道出血
第二節皮疹遲發的不典型過敏性紫癜（腹型）
第四節小腸非霍奇金淋巴瘤
第五節小腸血管破裂出血
第六節原發性腹主動脈腸瘺

第六章腹腔積液
第一節腹腔結核
第二節結核性腹膜炎
第三節腹腔淋巴管破裂
第四節非霍奇金淋巴瘤
第五節重複癌
第六節縮窄性心包炎

第七章以消化系統症狀和體征為主要表現的其他系統疾病
第一節原發性血小板增多症致門靜脈高壓症
第二節甲狀旁腺腺瘤伴甲狀旁腺功能亢進症
第三節多發性骨髓瘤致澱粉樣變
第四節系統性紅斑狼瘡
第五節POEMS綜合征
第六節腎小管性酸巾毒
第七節急性間歇性血卟啉病
第八節糖尿病酮症酸中毒
第九節Flety綜合征
第十節淋巴瘤細胞白血病
第十一節多發性骨髓瘤
第十二節漿細胞白血病
第十三節原發性骨髓纖維化
第十四節布魯菌病
第十五節抗磷脂抗體綜合征
第十六節走腸埃希菌敗血症
第十七節擴張型心肌病
第十八節功能性腹痛綜合征
第十九節軀體化障礙

【病例介紹】
患者男性，38歲，2006年9月以“陣發性右下腹痛伴糊狀便2個月余，發熱40天”為主訴人院。
現病史：患者2個月余以來無明顯誘因出現陣發性右下腹刀割樣疼痛，持續約數分鐘至1小時后腹痛可自行緩解。40天來反復于午后發熱，體溫37～38.5℃，伴咽痛、咳嗽、盜汗。患病以來進食后胸骨后燒灼感，乏力明顯，大便不成形，呈糊狀，食欲及睡眠均可，2個月余以來體重下降約10kg。
體格檢查：體溫39.1℃，脈搏84次／分，呼吸16次／分，血壓110／70mmHg。神志清楚，皮膚黏膜未見皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕噦音。心音純，心律齊，未聞及心臟雜音。腹軟，右下腹有壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，肝區無叩痛。雙下肢無水腫。
輔助檢查：
肺CT平掃：未見異常。
胃鏡：賁門憩室伴潰瘍性病變，胃底潰瘍性病變，慢性淺表性胃炎；病理：上皮下可見炎性肉芽組織及炎性壞死，復合潰瘍表現。
彩超：肝、膽、脾、雙腎、輸尿管、膀胱未見明顯占位性病變。心內結構未見異常。
骨髓穿刺：感染骨髓象。
血常規：白細胞6.5×109／L，中性粒細胞百分比77％，紅細胞4.32×1012／L，血紅蛋白120g／L，血小板290×10g／L。
C—反應蛋白34.7mg／L，較正常值升高。
尿常規、便常規、肝功能、腎功能、結核抗體、病毒抗體、腫瘤標記物、抗核抗體系列、出血熱抗體、肺炎支原體抗體、肺炎衣原體抗體、軍團菌抗體、ASO、RF、免疫球蛋白定量、傷寒副傷寒測定、血細菌培養3次均未見異常。
PPD皮試結果陰性。
入院診斷：1.發熱待查；2.胃潰瘍；3.慢性淺表性胃炎。
【診治經過】
患者人院后針對發熱，先后給予β—內酰胺類／β—內酰胺酶抑制劑、第三代頭孢菌素、喹諾酮類及抗病毒藥物治療20天，病情無好轉，體溫維持在38～39℃之間，且仍有右下腹痛。為明確右下腹痛原因，完善下腹增強CT，提示回腸末段、盲腸符合炎性腸病改變，克羅恩病可能性大。進一步行全胃腸鋇餐透視：食管下端、胃底小彎側、回腸末段及盲腸多發增殖性病變伴假性潰瘍形成，考慮克羅恩病可能性大。結腸鏡：回盲部潰瘍性病變，病理：可見炎性肉芽組織，復合回盲部慢性炎癥改變。
綜合分析病情，患者中年男性，發熱、胸骨后燒灼感、右下腹痛、糊狀便，系統抗感染治療效果不佳，檢查提示賁門、胃底、回盲部均有潰瘍性病變，診斷考慮“克羅恩病可能性大”。停用抗生素，給予糖皮質激素甲強龍80mg／d靜點，6天后患者體溫恢復正常，維持在36～36.8℃之間，腹痛緩解，將甲強龍減量至40m9／d靜點，減量后第4天患者再次出現發熱，體溫39.4℃，右下腹痛癥狀亦反復。患者病情反復考慮可能為激素減量過快所致，再次將甲強龍改為80mg／d靜點，2天后患者體溫降至正常，腹痛緩解，12天后改為甲潑尼龍片（美卓樂）40mg／d口服，同時聯合沙利度胺（反應停）治療。出院前患者甲潑尼龍片逐漸減量至20mg／d，沙利度胺100mg／d口服，病情持續平穩，體溫正常，腹痛緩解，每日排黃色成形便1次。結合患者整個治療過程及疾病轉歸，明確診斷：克羅恩病。