中國醫院評審評價追蹤方法學操作手冊(試行本)（簡體書）

《中國醫院評審評價追蹤方法學操作手冊(試行本)》既可作為全國醫療衛生系統追蹤方法學的培訓教材，也可作為醫院評審及醫院內部評價的操作指南和工具書。

第一章醫院評審評價追蹤方法學概述
一、醫院評審評價追蹤方法學應用背景
二、醫院評審評價追蹤方法學的定義
三、追蹤方法學與JCI評審評價
（一）TJC（JCAH0）
（二）追蹤方法學的引入
四、追蹤方法學基本理論
（一）個案追蹤
（二）系統追蹤
附：質量改進與病人安全（QPS）監督計劃：評價尺度文件工具
第二章醫院評審評價追蹤方法學案例
案例1：迪艾保（Diablo）醫療體系應用追蹤方法學
（一）理解追蹤方法學
（二）體驗現場評審評價
（三）對調查的反應
案例2：斯塔克紀念醫院（StarkeMemoi。ialHospital）檢驗科的追蹤
方法學經驗
（一）調查過程中
（二）調查后
案例3：梅奧診所（MayoClinic）環境安全追蹤方法學應用
（一）對追蹤方法學的認識
（二）對環境安全員工的建議
第三章醫院評審評價追蹤方法學現場操作要領
一、追蹤評審評價實操四項集成要領
（一）追蹤病人選擇
（二）追蹤訪查內容
（三）追蹤起點科室
（四）追蹤重點環節
二、優先聚焦區塊
（一）選擇優先聚焦區塊
（二）個案追蹤優先聚焦區塊選擇程序
（三）系統追蹤優先聚焦區塊選擇程序
三、評審評價組
四、個案追蹤地圖
（一）管理組追蹤地圖
（二）醫療組追蹤地圖
（三）護理組追蹤地圖
五、個案追蹤評審評價要素與標準類別
（一）要素本
（二）系統本
六、系統追蹤地圖
（一）藥事管理與藥物治療流程系統追蹤地圖
（二）醫院醫療器械、設備、設施與環境管理評審追蹤地圖
（三）患者安全與醫療質量改進地圖（待研發）
（四）設備設施管理安全（FMS）追蹤地圖
七、系統追蹤標準
（一）藥物管理標準
（二）感染控制標準（待研發）
（三）患者安全與醫療質量改進標準（待研發）
（四）設備設施管理安全（FMS）標準
八、現場觀察、醫患訪談
（一）管理組
（二）醫療組
（三）護理組
第四章醫院評審評價追蹤方法學的教育培訓
一、教育培訓框架
二、追蹤方法學評審評價者的培訓
（一）學習階段
（二）實踐階段
（三）繼續教育階段
三、追蹤方法學評審評價者的培訓
四、衛生主管部門與醫院的培訓
第五章醫院評審評價追蹤方法學與PDCA、TM、RCA、QCC
等管理工具的合成化應用
一、戴明循環（PDCA）
二、追蹤方法學（TM）
三、根本原因分析（RCA）
（一）定義
（二）實施步驟
四、失效模式和效果分析（FMEA）
（一）定義
（二）實施步驟
五、品管圈（QCC）
（一）基本理念
（二）基本要素
第六章政策建議
一、衛生行政部門主導推進追蹤方法學應用
（一）國家衛生行政部門主導推行追蹤方法學應用的必要性
（二）國家衛生行政部門主導的主要策略
（三）積極推進追蹤方法學評審評價試行工作
二、建立追蹤方法學評審評價專家庫
（一）特聘專家
（二）內聘專家
三、重視追蹤方法學評審評價專家的培訓與繼續教育
（一）培訓方式
（二）培訓師資
四、在醫院評審評價工作中突出追蹤方法學應用
五、開展追蹤方法學評審評價效果系統比較研究
參考文獻
縮寫全稱一覽表
附錄1患者安全十大目標
附錄2醫院評審暫行辦法
附錄3現代醫院評價與安全／質量改進工具合成化應用（上篇）授課
附錄4現代醫院評價與安全／質量改進工具合成化應用（下篇）實戰

3）質量管理體系應涵蓋醫療器械、設備、設施與環境相關的采購、使用、管理、保障等各環節中涉及的人員、制度、目標和作業過程等關鍵要素與流程。
4）推薦采用風險管理的理論與方法開展醫療器械、設備、設施與環境的安全管理。
（2）臨床準入管理
1）醫療器械、設備、設施與環境的采購與建設、維護與使用應以臨床需求和準入標準為依據，進行規劃論證和技術評估，符合相關法律、法規和技術標準的規定以及醫院自身需求。
2）醫療器械、設備、設施與環境的采購與建設應當取得國家法律、法規規定的相應的資質，醫院的采購行為應當建立透明的標準化流程，全程接受監督管理部門的監管。采購計劃應當經過嚴格審批，采購方式應按規定進行招標或目錄采購，采購的設備、設施應進行技術評估和經濟效益評估，并得到專業技術人員和使用部門的認可。
3）設備、設施采購與建設使用部門和保障部門應當共同參與，對其安裝、驗收、風險評估等主要過程進行跟蹤和把關。應建立臨床驗收制度，驗收合格后方可應用于臨床。醫療器械驗收應當由醫院醫療器械保障部門或者其委托的具備相應資質的第三方機構組織實施并與相關的臨床科室共同評估臨床驗收、試用的結果。
4）醫院應建立、健全醫療器械檔案或信息化管理制度，有計劃、有組織地進行全壽命資產管理和經濟技術管理。
5）采購部門應當協助供應廠商組織設備、設施使用與維護等相關技術培訓。
6）醫院應當建立醫療器械供方資質審核及評審評價制度，定期審驗生產企業和經營企業的《醫療器械生產企業許可證》、《醫療器械注冊證》、《醫療器械經營企業許可證》及產品合格證明等資質，定期評審評價并建立合格供方名錄和采購目錄。納人大型醫用設備管理品目的大型醫用設備，應當有衛生行政部門頒發的配置許可證。
（3）儲存供應管理
1）醫院應設置或建設與醫療器械種類、數量相適應，適于醫療器械分類貯存、保管與供應的場所，建立包括醫療器械耗材、醫療設備與設施的儲存、運輸管理的相應制度，有特殊要求的醫療器械，應當配備相應的設施，保證貯存環境條件，確保醫院醫療器械、設備、設施的儲運管理符合國家相關規定，滿足醫院安全診療的需要。