實用血液淨化技術及護理（簡體書）

《實用血液淨化技術及護理》以國家《血液淨化標準操作規程》為藍本，結合臨床護理實踐，分15章詳細闡述了腎病基礎知識，血液透析原理，血液淨化的治療原則、方法、護理及應急處理，介紹了血液淨化的常用藥物與檢驗、血管通路的操作技術及護理、病人體液平衡的管理、病人營養管理、病人運動及康復指導、血液淨化室的環境及資料管理等。內容系統、詳細，實用性強，適合腎科及血液淨化室醫務人員閱讀，亦可供血液透析病人及家屬閱讀。．

《實用血液凈化技術及護理》內容系統、詳細，實用性強，適合腎科及血液凈化室醫務人員閱讀，亦可供血液透析病人及家屬閱讀。

隨著血液凈化不斷進步、完善及發展，其已成為廣泛應用于腎衰竭患者的重要臨床治療手段，不僅提高了患者的生存質量，并且為患者接受腎移植術創造了更好的條件；同時在危重癥的搶救中，為多臟器衰竭患者提供了搶救時機，挽救了眾多患者的生命。血液凈化技術逐漸向多學科的邊緣發展，特別是應用CRRT等腎替代療法搶救多臟器衰竭，以及應用MARS搶救肝衰竭，引起越來越多學科的高度重視，成為各學科間聯合治療的重要手段。
在飛速發展的血液凈化技術面前，血液凈化護理的專業性更加突出，專科護理技術亟待提高，護理理論亟待完善。積極適應透析醫學發展的需要，更加科學地運用先進的護理理論來指導護理工作實踐，積累經驗，提高護士素質和透析護理技術勢在必行。從思想上改變“血液凈化技術是熟練工種”的傳統觀念，拓寬血液凈化科護士的知識面，牢固地掌握理論知識并靈活運用于實際工作之中，在護理工作中做到知其然又知其所以然；同時，將在實踐中取得的經驗教訓總結提高，完善護理理論是擺在透析護士面前的重要使命。努力做好護理實際工作和提高護理水平，致力于護理事業的發展，是筆者畢生的追求，也是編寫本書的初衷。通過本書把筆者多年從事血液透析工作的實踐經驗與大家分享，為護理事業的發展盡自己微薄之力。相信伴隨著血液凈化事業的發展和我們前赴后繼的努力，血液凈化護理工作一定會更加完善、規范和發展，一定會擁有更加輝煌的明天。
本書分為15章，以應用為目的，以國家《血液凈化標準操作規程》為藍本，以護理實踐為主線，對透析護理理論、概念、職責、范疇、工作方法等進行了詳細闡述。為了工作方便，本書對血液凈化相關基礎知識進行了整理。為了提高血液凈化護理與技術水平，特邀請張聰副主任醫師、劉學軍副主任技師共同撰寫。在編寫過程中，得到中日友好醫院腎內科李文歌主任和營養部副主任楊勤兵的大力協助與指導，在此，對他們及曾經給予幫助的腎內科張凌副主任和全體編者一并表示衷心的感謝！歡迎廣大讀者對本書存在的不足之處批評指正。
中日友好醫院腎內科血液凈化中心

第1章 腎結構與功能及人工腎
第一節 人體腎結構
一、腎位置與形態
二、腎內部結構
三、腎微細結構
第二節 腎血液循環
一、腎血液循環途徑及分佈
二、腎血流量的調節
第三節 腎功能
一、腎小球濾過功能
二、腎小管和集合管的重吸收功能及分泌排泄功能
三、腎內分泌功能
四、腎衰竭
第四節 腎替代療法
一、 血液透析
二、 腹膜透析

第2章 血液透析原理
第一節 血液透析的原理
一、彌散
二、對流
三、吸附
四、超濾
第二節 血液透析用水處理系統
一、前處理部分
二、反滲透機
三、反滲水供水系統
第三節 透析液
一、透析液的組成
二、透析液中的離子
第四節 集中供液系統
一、濃縮液集中供液
二、透析液集中供液
三、集中供液的優、缺點
四、集中供液系統的管理
第五節 透析機
一、體外循環通路
二、透析液通路
三、微電腦控制監測系統
四、透析機監測裝置
第六節 透析設備的消毒
一、消毒的定義與分類
二、透析機常用的消毒方法和特點
三、水處理系統的消毒
第七節 透析器
一、對透析膜的要求
二、透析膜的分類
三、各種透析膜的性能特點
四、透析膜的性能參數
五、對複用透析器的評價

第3章 急、慢性腎衰竭及其血液淨化治療
第一節 急性腎衰竭
一、定義
二、病因與分類
三、臨床表現
四、治療原則
第二節 慢性腎衰竭
一、定義
二、分期及臨床表現
三、治療原則
第三節 不同血液淨化方法的適應證和禁忌證
一、血液透析
二、血液濾過
三、連續性腎替代治療
四、血液灌流
五、血漿置換
六、免疫吸附
附：LDL免疫吸附的適應證及禁忌證

第4章 血液淨化技術及其護理
第一節 血液透析
一、透析器與管路安裝、預沖
二、血液透析開始的操作程序
三、血液透析結束的操作程序
四、血液透析抗凝血藥物的配製
第二節 血液濾過
第三節 血液透析濾過
第四節 連續性血液淨化
第五節 血液灌流
第六節 血漿置換

第5章 血液透析的護理與應急處理
第一節 血液透析常規護理
一、血液透析前的護理
二、血液透析中的護理
三、血液透析結束時的護理
第二節 血液透析治療的觀察與處理
一、對患者血壓的觀察及處理
二、對患者心律改變的觀察與處理
三、對患者失衡綜合征的觀察與處理
四、對患者免疫反應與過敏反應的觀察與處理
五、對患者肌肉痙攣的觀察與處理
六、對患者體溫異常的觀察與處理
第三節 血液透析中對機器的監測及護理
一、壓力報警
二、肝素注射器注入報警
三、漏血報警
四、電導度報警
五、氣泡報警
第四節 血液透析中特殊情況的應急處理
一、相關併發症的應急處理
二、相關耗材突發事件的應急處理
三、不可抗力情況的應急處理

第6章 血液透析患者常用藥物與檢驗
第一節 血液透析患者常用藥物
一、概述
二、腎衰竭患者常見併發症及藥物治療
三、 血液透析中抗凝血藥物的使用
四、抗凝血藥在有出血危險患者透析中的應用方法
第二節 血液透析患者常用驗檢

第7章 血液淨化治療中血管通路的建立及其護理
第一節 概述
一、體外血液循環的建立
二、血管通路發展史
三、血管通路的分類與選擇
第二節 動靜脈穿刺建立臨時血管通路方法及其護理
一、直接動靜脈穿刺方法
二、直接動靜脈穿刺法護理及注意
第三節 中心靜脈留置導管建立血管通路及其護理
一、中心靜脈導管的種類
二、中心靜脈穿刺置入導管建立血液通路的方法
三、中心靜脈留置導管的護理操作常規
第四節 永久性血管通路自體動靜脈內瘺的建立及其護理
一、動靜脈內瘺的製作原則與選擇時機
二、動靜脈內瘺吻合手術方法
三、自體動靜脈內瘺的護理
四、動靜脈內瘺的穿刺技術
五、動靜脈內瘺的功能維護與合併症
六、動靜脈內瘺患者指導內容
第五節 永久性血管通路人工移植血管內瘺的建立及其護理
一、製作及其護理
二、穿刺技術及使用
三、人工移植血管內瘺的合併症及其護理干預
四、人工移植血管內瘺患者指導內容

第8章 血液透析患者體液平衡的管理
第一節 人正常體液相關知識與血液透析
一、體液與血液透析
二、血液成分及理化性質與血液透析
第二節 血液透析治療中患者體液的變化
一、體液的改變
二、體液變化對體液調節因素的影響
第三節 體液失衡對患者血流動力學的影響
一、體液失衡
二、血液透析對血流動力學的影響
第四節 血液透析患者體液瀦留的除水方法與護理
一、幹體重與心胸比
二、除水的方法與選擇
三、防止體液失衡的護理干預
第五節 患者的飲水量管理與健康教育
一、飲水量的管理
二、維持幹體重的健康教育

第9章 血液透析患者的整體管理
第一節 管理概述
一、管理路徑
二、管理內容
第二節 血液透析患者分類管理
一、誘導期患者的管理
二、維持期患者的管理
三、高齡患者的管理
四、糖尿病腎病患者的管理
第三節 血液透析患者的生活管理與心理護理
一、血液透析患者的生活管理
二、血液透析患者的心理護理
第四節 血液透析管理工作方法
一、管理工作原則及技能要求
二、管理中注意事項
三、血液透析患者日常治療安排

第10章 血液透析患者的營養管理
第一節 營養管理概況
一、營養不良表現
二、營養不良原因
三、營養不良危害
第二節 營養管理內容
一、 飲食管理原則
二、 飲食管理內容
三、 飲食方案（1日參考案例）
第三節 營養管理的實施方法
一、收集和整理各種化驗結果及相關資料
二、營養指導的方法
三、營養指導類目
四、營養管理中常見問題及護理措施
第四節 營養管理評價
一、營養狀態評價
二、營養指導工作方法評價
第五節 如何做好透析患者的飲食管理
一、飲食管理的基本認識
二、實施飲食管理護理人員應具備的條件及能力

第11章 血液透析患者的運動及康復指導
第一節 血液透析患者的運動療法
一、運動療法對透析患者的作用
二、透析患者運動能力評價
三、運動方案設計
四、運動處方的實施
五、運動療法的效果評定
六、運動療法的適應證與禁忌證
第二節 血液透析患者的康復與回歸社會
一、康復主要內容
二、長期血液透析人群的生活質量分析
三、如何指導患者進行康復治療
四、回歸社會的意義

第12章 血液透析護理健康教育
第一節 護理健康教育概述
一、健康的定義與護理健康教育概念
二、實施健康教育的意義
三、健康教育對象與目的
四、健康教育對象的特點
第二節 血液透析護理健康教育的實施
一、實施方式
二、實施方法與技巧
三、實施健康教育的內容與範圍
四、實施健康教育注意事項
五、實施程序
六、實施健康教育個案（僅供參考）
第三節 血液透析護理健康教育工作的評價與展望
一、健康教育工作效果評價程序
二、健康教育工作效果評價方法
三、健康教育工作評價指標
四、健康教育工作現狀與展望

第13章 腹膜透析
第一節 腹膜透析原理
一、腹膜解剖
二、腹膜透析原理及相關知識
三、腹膜透析適應證與禁忌證
第二節 腹膜透析的護理
一、腹膜透析置管的護理
二、腹膜透析導管的護理
第三節 腹膜透析治療操作流程
一、常規腹膜透析換液操作程序
二、腹膜透析液雙聯系統換液操作程序
三、腹膜透析外接短管更換操作程序
第四節 腹膜透析併發症及處理
一、腹膜透析相關併發症及處理
二、腹膜透析代謝併發症及處理
第五節 腹膜透析患者的家庭健康教育
一、指導和評估實踐操作
二、飲食指導
三、培養良好的衛生習慣

第14章 血液淨化治療設施環境與資料的管理
第一節 血液淨化設施的結構與佈局
一、血液淨化治療機構的區域劃分
二、區域配置
第二節 血液淨化治療機構院內感染的防控管理與無菌物品管理
一、院內感染控制標準
二、院內感染控制方法與原則
三、無菌物品管理
第三節 血液淨化醫療機構的資料管理
一、資料的分類
二、資料的收集與整理
三、透析護理資料信息管理的內容

第15章 血液淨化治療機構的護理管理
第一節 護理管理概論
一、組織結構
二、管理者資質與護士長職能
三、護士長管理範疇
四、護士長管理工作性質與方法
第二節 護理人力資源培養與使用
一、血液淨化護士的培養
二、護士的合理使用
第三節 護理質量控制與護理缺陷
一、護理質量控制
二、護理缺陷
第四節 危機管理與醫療事故及不良事件的預防
一、危機管理
二、醫療事故及醫療不良事件
三、醫療事故及不良事件的危機管理措施
第五節 教學、科研的相關管理
一、教學規劃
二、護理科研
第六節 血液淨化治療機構的護理工作評價方法
一、護理技術常用評價標準
二、護理質量常用評價標準
三、資料信息收集利用與護理文件書寫、保管、使用考核標準
四、護士素質評價
五、整體環境設施評價
六、管理工作評價
附錄A 常用飲食量表
附錄B 血液透析患者自我管理表
附錄C 血液透析患者健康宣教管理表．

三、臨床表現
ARF臨床表現包括原發疾病引起的表現、ARF引起代謝紊亂和并發癥3個方面。病因不一，起始表現也不同。一般起病多較急驟，全身癥狀明顯。以急性腎小管壞死（ATN）為例，根據其臨床表現和病程規律，一般分為少尿期、多尿期和恢復期3個階段。
（一）少尿或無尿期臨床表現
1.尿量減少 尿量驟減或逐漸減少，每日尿量持續少于500ml者稱為少尿，少于50ml者稱無尿。對少尿期延長者應注意體液潴留、充血性心力衰竭、高鉀血癥、高血壓及消化道出血和感染等各種并發癥的發生。
2.進行性氮質血癥 由于腎小球濾過率降低引起少尿或無尿，致使排出氮質和其他代謝廢物減少，Scr和BUN升高，其升高速度與體內蛋白質分解狀態有關。在無并發癥且治療正確的病例，每日BUN上升速度較慢，約為3.6mmol／L（10mg／dl），Scr濃度上升僅為44.2～88.4μmol／L（0.5～1.0mg／dl）。但在高分解狀態時，如伴廣泛組織創傷、敗血癥等，每日BUN可升高7.1mmol／L（20mg／dl）或以上，Scr每日升高176.8μmol／L（2mg／dl）或以上。促進蛋白質分解亢進的因素尚有熱量供給不足、肌肉壞死、血腫、胃腸道出血、感染發熱、應用腎上腺皮質激素等。
3.水、電解質代謝紊亂和酸堿失衡
（1）水過多：見于水分控制不嚴格，攝入量或補液量過多，出水量如嘔吐、出汗、傷口滲透量等估計不準確及液量補充時忽略計算內生水。隨少尿期延長，易發生水過多，表現為稀釋性低鈉血癥、軟組織水腫、體重增加、高血壓、急性心力衰竭和腦水腫等。
（2）高鉀血癥：正常人攝入的鉀鹽90％從腎排泄，ATN少尿期尿液排鉀減少，同時體內存在高分解狀態，如擠壓傷引起的肌肉壞死、血腫和感染等，熱量攝入不足所致體內蛋白質分解、釋放出鉀離子，酸中毒時細胞內鉀轉移至細胞外，有時可在幾小時內發生嚴重高鉀血癥。若患者未能被及時診斷，攝入含鉀較多的食物或飲料，靜脈內滴注大劑量的青霉素鉀鹽（每100萬U青霉素鉀鹽含鉀16mmol）；大出血時輸入大量庫存血（庫存10d血液每升含鉀可達22mmol）等，則可引起或加重高鉀血癥。一般在無并發癥內科病因ATN每日血鉀上升不到0.5mmol／L。
高鉀血癥可無特征性臨床表現，或出現惡心、嘔吐、四肢麻木等感覺異常、心率減慢，嚴重者出現神經系統癥狀，如恐懼、煩躁、意識淡漠，直到后期出現竇室或房室傳導阻滯、竇性靜止、室內傳導阻滯甚至心室顫動。高鉀血癥的心電圖改變可先于高鉀臨床表現，故心電圖監護高鉀血癥對心肌的影響甚為重要。一般血鉀濃度在6mmol／L時，心電圖顯示高聳而基底較窄的T波，隨血鉀增高P波消失，QRS增寬，ST段不能辨認，最后與T波融合，繼之出現嚴重心律失常，直至心室顫動。高鉀對心肌毒性作用尚受體內鈉、鈣濃度和酸堿平衡的影響，當同時存在低鈉、低鈣血癥或酸中毒時，高鉀血癥心電圖表現較顯著，且易誘發各種心律失常。值得注意的是血清鉀濃度與心電圖表現有時可不一致。高鉀血癥是少尿期患者常見的死因之一，早期透析可預防其發生。但嚴重肌肉組織壞死常出現持續性高鉀血癥，治療上應徹底清除壞死組織才能控制高鉀血癥。
（3）代謝性酸中毒：正常人每日固定酸代謝產物為50～100mmol，其中20％與碳酸氫根離子結合，80％由腎排泄。ARF時，由于酸性代謝產物排出減少，腎小管泌酸能力和保存碳酸氫鈉能力下降等，致使每日血漿碳酸氫根濃度有不同程度下降，在高分解狀態時降低更多更快。內源性固定酸大部分來自蛋白質分解，少部分來自糖類和脂肪氧化。磷酸根和其他有機陰離子均釋放和堆積在體液中，導致本病患者陰離子隙增高，少尿持續病例若代謝性酸中毒未能充分糾正，體內肌肉分解較快。此外，酸中毒尚可降低心室顫動閾值，出現異位心律。高鉀血癥、嚴重酸中毒和低鈣、低鈉血癥是ARF的嚴重病況，在已接受透析治療的病例雖已較少見，但部分病例在透析間期仍需藥物糾正代謝性酸中毒。