保險學(第四版)（簡體書）

1.疾病是由于明顯非外來原因所造成，由身體內在的生理原因所致。對于明顯的外來原因所致的被保險人的人身傷害，由人身意外傷害保險提供保障。但病菌病毒傳染、氣候變化、誤食有毒食物等外來因素所致的疾病，由于其需要經過人體內部的反應才能產生，因此，也屬于內在的生理原因引起的疾病范圍。
2.疾病是由非先天性的原因所致。人的身體由健康狀態轉變為不健康狀態的過程是人們常說的生病過程，此種不健康狀態為健康保險中所說的疾病狀態。如果在保險合同簽訂以前由于先天性原因而存在的身體器官性能的缺陷，且由其導致的疾病不屬于由健康狀態轉變為不健康狀態的疾病范疇，因為被保險人原本就是不健康狀態。但是，對于遺侉性疾病，其長期潛伏在人體內，在保險有效期內可能轉為病態，也可能不轉化，因此，此類疾病在保險有效期內轉化為病態的，仍列入疾病范圍。
3.疾病是由于非規律性的生理現象所致。人的生命周期是規律的，從嬰兒到老人，需要經歷規律性的成長與衰老過程。人的衰老表現出來的視覺減退、記憶力下降等病態是必然的生理現象，因此，衰老本身不能作為健康保險所承保的疾病范圍。但是，因衰老所誘發的其他疾病則具有偶然性，仍列入疾病范圍。
二、健康保險的特點
一般來講，健康保險具有以下六個特點：
1.健康保險具有綜合保險的性質。健康保險的內容廣泛而復雜，一般來講，凡不屬于人壽保險和意外傷害保險的人身保險，都可以歸為健康保險。因此，健康保險具有綜合保險的性質。按照《健康保險管理辦法》的規定，健康保險是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。因此，健康保險既是獨立的保險業務，又具有綜合保險的性質。
2.健康保險的保險金既有定額給付的，也有補償性的。補償性質的保險金主要是在費用補償型的醫療保險中，該險種是根據被保險人實際發生的醫療費用支出，按照約定的標準確定保險金數額。而在疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及定額給付型醫療保險中，保險金的支付都是給付性質。
3.健康保險是不定額保險與定額保險的結合。由于費用補償型醫療保險的特殊性，保險人在保險金額限度內按實際支出予以補償；而其他類別的健康保險則屬于定額保險，要進行定額給付。因此，健康保險是不定額保險與定額保險的結合。
4.健康保險的保險人賠付具有變動性和不易預測性。這主要是指保險人面對的健康保險事故，其數量和損失程度越來越難以估計，使賠付的次數和數量總是處于變動之中，而不易預測。健康保險涉及許多醫學上的問題，人類的疾病種類越來越多，醫療技術日益發展，醫療器械和藥品也不斷更新，這使得保費的測定更為復雜。另外，醫療費用開支中有不少人為因素存在，健康保險賠付中合理與不合理支出有時也難以區分。因此，保險人的賠付具有不易預測性。