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商品簡介
目次
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《最新病歷書寫基本規範解讀》是按照衛生部《病歷書寫基本規範》的要求，結合醫院工作實際情況編寫的，旨在幫助廣大醫務工作人員更好地掌握規範要求、提高醫療文件書寫的水平，達到國家要求的標準。全書共九章，內容包括：病歷書寫基本規範、門（急）診病歷、入院記錄、病程記錄、知情同意書、處方（醫囑）、輔助檢查報告單及病案首頁的書寫要求、格式和示例；醫療專科病歷書寫的重點要求；病歷管理及病量控制等。《最新病歷書寫基本規範解讀》將作為工具書，指導各級醫院和醫務人員書寫病歷，促進病歷質量的持續提高。
目次
第一章 病歷書寫基本要求
第一節 病歷、病案的概念
第二節 病歷的價值及書寫意義
第三節 病歷的分類及組成
第四節 病歷書寫原則及基本要求
第五節 打印病歷內容及要求
第六節 病歷書寫規範與既往要求不同之處
第二章 門(急)診病歷書寫要求及格式
第三章 入院記錄書寫要求及格式
第一節 入院記錄的內容要求及書寫格式
附一入院病歷(俗稱大病歷)書寫要求及格式
附二表格式入院記錄書寫要求及格式
第二節 再次或多次人院記錄書寫要求及格式
第三節 24小時內人出院記錄書寫要求及格式
第四節 24小時內人院死亡記錄書寫要求及格式
第四章 病程記錄書寫要求及格式
第一節 首次病程記錄書寫要求及格式
第二節 日常病程記錄書寫要求及格式
第三節 上級醫師查房記錄書寫要求及格式
第四節 疑難病例討論記錄書寫要求及格式
第五節 交(接)班記錄書寫要求及格式
第六節 轉科記錄書寫要求及格式
第七節 階段小結書寫要求及格式
第八節 搶救記錄書寫要求及格式
第九節 有創診療操作記錄書寫要求及格式
第十節 會診記錄書寫要求及格式
第十一節 術前小結書寫要求及格式
第十二節 術前討論記錄書寫要求及格式
第十三節 手術記錄書寫要求及格式
第四節 術后首次病程記錄書寫要求及格式
第五節 麻醉術前訪視記錄書寫要求及格式
第十六節 麻醉記錄書寫要求及格式
第十七節 手術安全核查記錄書寫要求及格式
第十八節 手術清點記錄書寫要求及格式
第十九節 麻醉術后訪視記錄書寫要求及格式
第二十節 出院記錄書寫要求及格式
第二十一節死亡記錄書寫要求及格式
第二十二節死亡病例討論記錄書寫要求及格式
第二十三節病重(病危)患者護理記錄書寫要求及格式
第五章 知情同意書
第一節 概述
第二節 知情同意書履行的主體
第三節 知情同意書的種類和內容
第四節 知情同意書示例
第六章 處方、醫囑、輔助檢查報告單及體溫單書寫要求及格式
第一節 處方書寫要求及格式
第二節 醫囑書寫要求及格式
第三節 輔助檢查報告單書寫要求及格式
第四節 體溫單書寫要求及格式
第七章 住院病案首頁書寫要求及格式
第八章 專科病歷書寫重點要求
第一節 內科病歷書寫重點要求
第二節 外科病歷書寫重點要求
第三節 婦產科病歷書寫重點要求
第四節 兒科病歷書寫重點要求
第五節 五官科病歷書寫重點要求
第九章 病案(病歷)管理與質量控制
第一節 概述
第二節 病案(病歷)管理相關規章制度
第三節 住院病歷質量評價標準(試用)
附錄
一、《中華人民共和國侵權責任法》摘錄
二、病歷書寫基本規範(衛醫政發[2010]11號)
三、醫療機構病歷管理規定(衛醫發[2002]193號)
四、電子病歷基本規範(試行)(衛醫政發[2010]24號)
五、衛生系統電子認證服務管理辦法(試行)
六、醫療事故處理條例
七、醫學教育臨床實踐管理暫行規定(衛科教發[2008]45號)
八、處方管理辦法
九、醫院處方點評管理規範(試行)(衛醫管發(2010]28號)
十、手術安全核查制度(衛辦醫政發[2010]41號)
十一、住院病歷排序
第一節 病歷、病案的概念
第二節 病歷的價值及書寫意義
第三節 病歷的分類及組成
第四節 病歷書寫原則及基本要求
第五節 打印病歷內容及要求
第六節 病歷書寫規範與既往要求不同之處
第二章 門(急)診病歷書寫要求及格式
第三章 入院記錄書寫要求及格式
第一節 入院記錄的內容要求及書寫格式
附一入院病歷(俗稱大病歷)書寫要求及格式
附二表格式入院記錄書寫要求及格式
第二節 再次或多次人院記錄書寫要求及格式
第三節 24小時內人出院記錄書寫要求及格式
第四節 24小時內人院死亡記錄書寫要求及格式
第四章 病程記錄書寫要求及格式
第一節 首次病程記錄書寫要求及格式
第二節 日常病程記錄書寫要求及格式
第三節 上級醫師查房記錄書寫要求及格式
第四節 疑難病例討論記錄書寫要求及格式
第五節 交(接)班記錄書寫要求及格式
第六節 轉科記錄書寫要求及格式
第七節 階段小結書寫要求及格式
第八節 搶救記錄書寫要求及格式
第九節 有創診療操作記錄書寫要求及格式
第十節 會診記錄書寫要求及格式
第十一節 術前小結書寫要求及格式
第十二節 術前討論記錄書寫要求及格式
第十三節 手術記錄書寫要求及格式
第四節 術后首次病程記錄書寫要求及格式
第五節 麻醉術前訪視記錄書寫要求及格式
第十六節 麻醉記錄書寫要求及格式
第十七節 手術安全核查記錄書寫要求及格式
第十八節 手術清點記錄書寫要求及格式
第十九節 麻醉術后訪視記錄書寫要求及格式
第二十節 出院記錄書寫要求及格式
第二十一節死亡記錄書寫要求及格式
第二十二節死亡病例討論記錄書寫要求及格式
第二十三節病重(病危)患者護理記錄書寫要求及格式
第五章 知情同意書
第一節 概述
第二節 知情同意書履行的主體
第三節 知情同意書的種類和內容
第四節 知情同意書示例
第六章 處方、醫囑、輔助檢查報告單及體溫單書寫要求及格式
第一節 處方書寫要求及格式
第二節 醫囑書寫要求及格式
第三節 輔助檢查報告單書寫要求及格式
第四節 體溫單書寫要求及格式
第七章 住院病案首頁書寫要求及格式
第八章 專科病歷書寫重點要求
第一節 內科病歷書寫重點要求
第二節 外科病歷書寫重點要求
第三節 婦產科病歷書寫重點要求
第四節 兒科病歷書寫重點要求
第五節 五官科病歷書寫重點要求
第九章 病案(病歷)管理與質量控制
第一節 概述
第二節 病案(病歷)管理相關規章制度
第三節 住院病歷質量評價標準(試用)
附錄
一、《中華人民共和國侵權責任法》摘錄
二、病歷書寫基本規範(衛醫政發[2010]11號)
三、醫療機構病歷管理規定(衛醫發[2002]193號)
四、電子病歷基本規範(試行)(衛醫政發[2010]24號)
五、衛生系統電子認證服務管理辦法(試行)
六、醫療事故處理條例
七、醫學教育臨床實踐管理暫行規定(衛科教發[2008]45號)
八、處方管理辦法
九、醫院處方點評管理規範(試行)(衛醫管發(2010]28號)
十、手術安全核查制度(衛辦醫政發[2010]41號)
十一、住院病歷排序
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