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吞咽障礙康復技術(簡體書)
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商品簡介

作者簡介

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目次

書摘/試閱

全書內容共分為14章,主要有概述、感覺刺激訓練技術、口腔運動訓練技術、呼吸與咳嗽訓練技術、吞咽手法技術、姿勢治療、導管球囊擴張術、吞咽說話瓣膜技術、膳食搭配、間歇插管治療技術、直接攝食訓練技術、外周性電刺激技術、中樞性電磁刺激技術、肌電觸發生物反饋訓練技術等。
竇祖林
男,博士生導師,1962年11月出生,安徽省六安市人。1990 年 6 月畢業於同濟醫科大學康復醫學專業,獲碩士學位。2005年10月畢業於香港理工大學康復科學系,獲博士學位。現任中山醫科大學附屬第三醫院康復科主任,廣東省醫學會物理醫學與康復學分會主任委員;中華醫學會物理醫學與康復學分會常務委員;廣東省康復醫學會副會長;先後被聘為中華物理醫學與康復雜誌等 6 家全國性雜誌的編委。
介紹吞咽障礙治療中的技術操作與規範流程。
總序
健康已經成為社會發展的主旋律。中共中央、國務院印發的《“健康中國 2030”規劃綱要》強調要把健康融入所有政府部門的工作,要完善治療―康復―長期照護服務鏈,要大力發展康復醫療機構等接續性醫療機構。不僅要把健康作為事業,也要把它作為國民經濟的支柱產業,這是我國康復醫療工作發展的重要契機。“康復治療技術系列叢書”正是在這樣的大好形勢之下誕生的。
本套叢書不僅可作為從事康復醫療的治療師及與此相關的康復醫師以及護士的參考書,而且還可以作為臨床專業人員進行康復醫療知識和技能培訓的核心教材。叢書各個分冊的主編均來自康復治療的第一線,並具有豐富的教學實踐和專著編寫的經驗,是我國各個康復治
療領域的傑出代表,確保了叢書的先進性、科學性和實用性。
本套叢書以實用治療技術為綱,不僅強調基本原理和操作規範,而且強調與臨床實踐相結合,並酌情納入最新的技術發展概況。叢書內容涵蓋康復治療的各個領域,旨在形成中國康復醫療技術全書,引領康復治療技術的發展。第一批出版的 19 個分冊,包括:《運動治療》《物理因子治療》《作業治療》《言語治療》《假肢矯形器治療技術》?《吞咽障礙康復技術》《神經康復技術》《骨科康復技術》《脊柱康復技術》《脊髓損傷物理治療學》《兒童康復治療技術》《社區康復技術》《功能性貼紮技術》《康復科常用注射技術》《實用康復護理技術》《精神運動療法》《腸道菌群康復技術》《康復與營養》《體外衝擊波治療技術》。以後將逐年出版新的分冊。
電子工業出版社大力支持本套叢書的編寫和出版,同時也將康復醫學作為其重點出版方向,相信此舉會促進我國康復醫學事業和產業的發展。當然,作為國內康復治療技術方面的系列參考書,有數以百計的專家參與編寫,在寫作風格、內容和形式等方面不可避免地會存在缺陷和問題。期待各位讀者和同道可以指出本套叢書存在的問題,不斷幫助我們完善和提升叢書的品質,為打造精品參考書,為我國康復醫學事業和產業的發展做出我們這代人的貢獻,讓人人享有合理的康復服務和健康人生不再是夢。

前言
民以食為天。在人類的日常生活中,進食和吞咽是人類個體生存的本能和愉快的享受。吞咽障礙的出現,使食物不能安全、有效地經口腔輸送至胃,造成營養不良、脫水、吸入性肺炎等併發症,嚴重者甚至會導致死亡。
隨著國民生活水平的提高,人們的健康意識及生活質量需求也明顯提高,存在吞咽障礙的人群對吞咽康復的需求日益增加。臨床上,通過患者的主訴、臨床評估及相關的儀器檢查,確定患者吞咽的生理功能、吞咽的安全性及有效性,為醫務人員制訂下一步治療計劃提供依據。本書的姊妹篇《吞咽障礙評估技術》已由電子工業出版社出版,在此不再贅述。
吞咽障礙的治療手段是多方位的,在積極治療原發病的同時,建議採取綜合全面的康復措施,包括營養給予方式的改變、食物的選擇、提高患者吞咽功能的訓練手段以及改善進食功能的代償手段和護理等。
營養給予方式的改變有長期留置鼻飼管、間歇插管、胃造瘺術等腸內營養途徑,也可根據患者的病情需要選擇腸外營養途徑。
食物的選擇通常是指通過調整食物的質地、黏稠度,調配合適的食物使患者能夠安全有效地進行吞咽。
提高患者吞咽功能的訓練手段是不使用食物的基礎訓練,通常稱為間接訓練,包括感覺訓練,如溫度及觸覺刺激、口咽部氣脈衝感覺刺激、感覺運動訓練等;運動訓練,如頸部牽張、口唇及面頰的運動訓練、舌的運動訓練、下頜運動訓練、Shaker 訓練、改良導管球囊擴張技術、生物反饋訓練等。此外,吞咽神經肌肉電刺激也是常用的治療方法。近年來,經顱直流電刺激及經顱磁刺激技術也不斷應用於吞咽障礙的康復中,但其效果有待進一步研究。
改善進食功能的代償手段有食物質地調整和體位改變。體位改變包括軀幹體位改變和頭部姿勢改變,如進食時應用代償方法的轉頭吞咽和氣道保護手法等。
此外,護理在吞咽障礙的治療中也扮演了重要的角色,如留置胃管及間歇插管都屬￿護理的一部分。口腔衛生的管理在吞咽障礙康復中的作用舉足輕重。口腔衛生不良是吸入性肺炎的獨立影響因素,會增加肺部感染的風險。吞咽障礙治療中的痰液管理也是護理人員的重要工作。以上內容將會在本書中詳盡介紹。
本書的編者多為從事吞咽障礙康復的一線治療師,在多年工作經驗的基礎上,筆耕不輟。在各位編者的共同努力下,歷經 1 年的資料整理,反復修改、加工,本書終於正式面世了,書中的文字力求簡明扼要,不重複已有理論,盡可能介紹吞咽障礙治療中的技術操作與流程,並輔以大量插圖,使讀者一看即懂,一學即會。
儘管編委們以嚴肅認真的態度編寫此書,但由於經驗有限,時間倉促,難免存在許多不足,懇請同行和讀者多提寶貴意見,以便再版時加以改進。
第一章 概述
? 第一節 吞咽障礙治療的現狀
? 第二節 吞咽障礙的治療原則及流程 
? 第三節 吞咽障礙治療的管理
第二章 感覺刺激訓練技術
? 第一節 技術內容及操作
? 第二節 臨床應用及研究
第三章 口腔運動訓練技術
? 第一節 概述
? 第二節 技術內容及操作
? 第三節 臨床應用及研究
第四章 呼吸與咳嗽訓練技術
? 第一節 概述
? 第二節 技術內容及操作
? 第三節 臨床應用及研究
第五章 吞咽手法技術
? 第一節 聲門上吞咽法
? 第二節 超聲門上吞咽法
? 第三節 用力吞咽法
? 第四節 門德爾松吞咽法
? 第五節 各吞咽方法的比較
第六章 姿勢治療
? 第一節 概述
? 第二節 技術內容
? 第三節 臨床應用及研究
第七章 導管球囊擴張術
? 第一節 概述
? 第二節 技術內容及操作
? 第三節 臨床應用及研究
第八章 吞咽說話瓣膜技術
? 第一節 概述
? 第二節 技術內容及操作
? 第三節 臨床應用及研究
第九章 膳食搭配
? 第一節? 概述
? 第二節? 食物調配
? 第三節? 臨床應用及研究
第十章 間歇插管治療技術
? 第一節? 概述
? 第二節? 技術內容及操作
? 第三節? 臨床應用及研究
第十一章 直接攝食訓練技術
? 第一節 概述
? 第二節 技術內容及操作
? 第三節 臨床應用及研究
第十二章 外周性電刺激技術
? 第一節? 電刺激基礎
? 第二節? 技術內容及操作
? 第三節? 臨床應用及研究
第十三章 中樞性電磁刺激技術
? 第一節 概述
? 第二節 技術內容及操作
? 第三節 臨床應用及研究
第十四章 肌電觸發生物反饋訓練技術
? 第一節 概述
? 第二節 技術內容及操作 
? 第三節 臨床應用及研究 
索引
第一章 概述
第一節  吞咽障礙治療的現狀
一、定  義
吞咽(swallowing)是指人體從外界經口攝入食物並經食管傳輸到胃的過程,是人類最複雜的行為之一。一般吞咽障礙(dysphagia,swallowing disorders)是指下頜、雙唇、舌、軟齶、咽喉、食管等器官結構和(或)功能受損,不能安全有效地把食物由口送到胃內。由此可見,經口到胃的通道中,任何疾病均可引起吞咽障礙,如口咽腔及食管等占位性病變,化學燒灼傷,神經系統疾病,咽肌無力等。廣義的吞咽障礙概念還包含認知精神心理等方面的問題引起的行為和行動異常導致的吞咽和進食問題,即攝食吞咽障礙。吞咽障礙的治療是恢復或提高患者的吞咽功能,改善身體的營養狀況,改善因不能經口進食所產生的心理恐懼與抑鬱,增加進食的安全性,減少食物誤吸。吞咽障礙治療的目的是使患者能夠安全攝取足夠的營養,避免誤吸、營養不良、脫水等不良後果,最大限度恢復患者經口進食的功能,讓患者重拾進食的愉悅。
民以食為天。在人類日常生活中,進食和吞咽是人類個體生存的本能和味覺的享受。吞咽障礙的出現,使得這一本能喪失,導致食物不能安全、有效地經口腔輸送至胃,造成營養不良、脫水、吸入性肺炎等併發症,嚴重者甚至導致死亡。文獻資料顯示,美國 60 歲以上、一般狀況顯示正常的老年人中,約 50% 有不同程度的吞咽障礙。美國每年因吞咽障礙噎嗆致死者超過 1 萬人。我國的資料顯示,中國吞咽障礙的發病率和併發症發生率等情況與國外相似。由於人類壽命的延長和疾病傷害的增加,包括咽和食管功能異常及結構性病變所致的吞咽障礙的發生率日益增高,吞咽障礙的康復已成為醫療的一項重大責任和新熱點。
二、病因及分類
(一)病因
引起吞咽障礙的病因眾多,常見的原因有:①吞咽通道及其鄰近器官的炎症、損傷或腫瘤。②腦卒中。③頭頸部的腫瘤、外傷、手術或放射治療。④頸椎增生壓迫。⑤食管動力性病變。⑥兒童期的咽部和食管上下括約肌發育未完善。⑦老人吞咽器官組織結構的萎縮性改變,神經感覺和運動反射的功能降低。⑧某些其他系統疾病的影響。⑨全身衰弱導致咽部肌肉收縮或舒張功能協調。⑩其他原因。值得注意的是,吞咽障礙常不在上述疾病或相關治療事件(如手術、放療)之後立即發生,也可發生在數月或數年之後。
(二)分類
1. 按有無解剖結構異常分類  依據解剖功能結構的變化情況,吞咽障礙可分為神經性吞咽障礙和結構性吞咽障礙兩類。吞咽障礙康復技術
(1)神經性吞咽障礙:由神經性疾病所致的吞咽障礙,稱為神經性吞咽障礙,多由中樞神經系統及末梢神經系統障礙、肌肉病變等因素所致。神經性疾病包括:①中樞神經系統疾病,如腦卒中、帕金森病、放射性腦病、腦外傷、第四腦室腫瘤、腦幹或小腦病變、腦癱、手足口病腦幹腦炎、舞蹈病、脊髓灰質炎累及球部、嚴重認知障礙或癡呆等。②腦神經病變,如多發性硬化症、運動性神經元病、吉蘭-巴雷綜合征等。③神經肌肉接頭疾病,如重症肌無力、肉毒毒素中毒、Lambert-Eaton 肌無力綜合征等。④肌肉疾病,如多發性肌炎、硬皮病、代謝性肌病、張力性肌營養不良、環咽肌痙攣、口顏面或頸部肌張力障礙、脊髓灰質炎後肌萎縮等。
(2)結構性吞咽障礙:口、咽、喉、食管等解剖結構異常引起的吞咽障礙,常見的有:吞咽通道及鄰近器官的炎症,損傷或腫瘤,頭頸部的腫瘤,外傷手術或放射治療等。
2. 按發生的時期分類
(1)口腔準備期 / 運送期吞咽障礙:該類患者臨床表現為唇運動明顯不對稱,流涎,食物或水從一側口角漏出。以舌運動障礙為主的此期障礙則表現為舌肌無力,飲水前嗆咳,進餐時間延長或口內食物殘留,分次吞咽等;以軟齶運動障礙為主的此期障礙則表現為構音障礙,鼻反流及鼻音,軟齶上抬功能差等。臨床上常見於大腦皮層受損的患者。
(2)咽期吞咽障礙:常見於食管上括約肌(upper esophageal sphincter,UES)功能障礙。患者吞咽時常見會厭穀或梨狀窩大量殘留,多次吞咽後不能完全清除,常伴吞咽動作不協調,重複吞咽,齶咽閉合不全,喉結構上抬不充分,環咽肌開放不全等症狀。臨床上常見於腦幹受損的患者。
(3)食管期吞咽障礙:臨床表現多為食物滯留,常見於胃 - 食管動力性病變的患者,如胃-食管反流病、食管 - 賁門失弛緩症、彌漫性食管痙攣、食管憩室、機械性梗阻等。
三、治療方法
1. 治療的作用機制 吞咽訓練技術中的溫 度刺激可興奮閾值高的 C 感覺神經纖維,易化運動神經,有效提高相應區域的敏感度,有助於感覺的恢復,從而使吞咽反射更加強烈,對防止誤吞有一定的作用。叩擊和震動可刺激興奮閾值低的 A 纖維,易化肌梭運動系統而引出快速的運動應答。早期進行唇舌和咀嚼肌等肌肉按摩及運動,可提高吞咽反射的靈活性,並能防止吞咽肌群發生失用性萎縮。
2. 治療的目的 使患者能夠安全攝取足夠 的營養,避免誤吸、營養不良、脫水等不良後果,最大限度地恢復患者經口進食的功能,讓患者重拾進食的愉悅。
3. 吞咽訓練方法 包括吞咽器官的感覺與 運動訓練、呼吸與咳嗽訓練、氣道保護訓練、姿勢治療、球囊擴張治療、吞咽說話瓣膜的應用、食物調配、直接攝食訓練、外周電刺激、中樞電刺激、間歇置管治療技術等。
4. 吞咽訓練的作用 通過動作訓練可提高 與吞咽相關的神經肌肉的控制能力。訓練時,引導患者直接做吞咽動作,改善吞咽的病理生理狀況,防止肌肉萎縮。
5. 吞咽治療的局限性
(1)需要患者主動配合做吞咽器官的運動,病情嚴重、認知障礙及精神情緒障礙的患者難以配合。
(2) 冰刺激可能導致吸入性肺炎症狀的加重。
(3)有冠心病、腦卒中的患者應禁忌做聲門上吞咽手法治療等。
6. 治療的方法應用 吞咽障礙的治療手段是多方位的,在積極治療原發病的同時,建議採取綜合全面的康復措施。
(1)營養給予方式的改變有長期留置鼻飼管、間歇插管、胃造瘺術等腸內營養途徑,也可根據患者的病情需要選擇腸外營養途徑。
(2)食物的選擇通常是指通過調整食物的質地、黏稠度,調配合適的食物,使患者能安全有效地進行吞咽。
(3)間接訓練:間接訓練是不使用食物的基礎訓練,包括:①口腔感覺訓練,如溫度及觸覺刺激、口咽部氣脈衝感覺刺激。②感覺運動訓練,如頸部牽張、口唇及面頰的運動訓練、舌的運動訓練、下頜運動訓練、Shaker訓練、改良導管球囊擴張技術、生物反饋訓練等。③吞咽神經肌肉電刺激,也是常用的治療方法。近年來,經顱直流電刺激及經顱磁刺激技術也應用於吞咽障礙的康復治療中,但其效果有待進一步研究。
(4)改善進食功能的代償手段有食物質地的調整,體位的改變,包括軀幹體位改變和頭部姿勢改變,如進食時應用代償方法的轉頭吞咽和氣道保護手法等。
(5)此外,護理在吞咽治療中也扮演著重要的角色,如留置胃管及間歇插管都屬￿護理的一部分。口腔衛生的管理在吞咽康復中的作用舉足輕重,口腔衛生不良將會增加肺部感染風險。吞咽治療中的痰液管理也需要護理人員的配合。
以上內容將會在本書後面章節中詳細介紹。
第二節  吞咽障礙的治療原則及流程
一、治療原則
1. 優先處理主要問題原則 根據評定結果,需考慮優先解決的問題以利於治療效果最大化。
(1)營養的問題:吞咽障礙患者因營養缺乏,導致體力、耐力差,肺部感染遷延不愈。因此在考慮治療時應通過各種途徑優先解決營養問題。
(2)氣道的問題:氣管切開患者常與吞咽障礙同時存在,兩者均需進行評估,分析患者現階段情況,確定治療順序。
(3)臨床問題:急性期及病情突變的患者,應先處理臨床問題,等病情穩定後再做治療。
2. 根據吞咽評定的結果 分析受損階段這些結構與吞咽產生的關係,決定治療從哪一階段哪一部位開始和先後的順序。吞咽器官評定所發現的受損部位,便是吞咽運動訓練的出發點。多個部位的運動障礙要從有利於吞咽功能恢復的關鍵部位或選擇幾個部位同時開始。
3. 自主與輔助治療選擇 對於輕中度患者,訓練主要是以自身主動練習為主;對於重度患者,由於患者自己無法進行自主運動或自主運動較差,更多是需要治療師採用手法輔助治療。
4. 選擇適當的治療方法和強度 適當的治療方法對提高療效非常重要,不適當的治療會減低患者的訓練欲望,使患者習得錯誤的吞咽動作模式。治療的次數和時間原則上越多越好,但要根據患者的具體情況進行調整,避免過度疲勞。一般情況下一次治療30min 為宜。
二、治療流程
吞咽障礙的治療要建立在患者意識清醒、具有一定理解能力的基礎上。吞咽障礙具有一定的風險性,因此要正確評估患者的意識情況和身體的耐受狀況。不宜急於進行吞咽能力訓練的患者包括嚴重意識障礙者、嚴重聽理解障礙不能進行基本模仿者、反復發生肺炎者、年齡≥ 80 歲且合併其他障礙如嚴重營養不良和體質衰弱者。咳嗽反射消失的患者也不應急於進行進食訓練。
中山大學附屬第三醫院康復科的醫生們,根據臨床實踐總結了一套吞咽障礙的康復治療流程。該流程裡首先是篩查,如果懷疑有吞咽障礙患者需做臨床評價,確定有吞咽障礙者應做進一步儀器檢查,以得到更準確、更客觀的診斷,制定更詳細、針對性的治療方案(圖1-1)。
三、吞咽康復治療策略的實施
吞咽障礙患者的治療方案需個體化,其方案制定可根據以下幾點進行設計。
1. 吞咽手法合併姿勢 ①嚴重呼吸道閉合問題的患者,在使用超聲門上吞咽法的同時,將頭轉向患側且低頭,使呼吸道得到最佳的保護。②舌根部動作不足的患者,需要合併低頭及用力吞咽法,若同時有喉部上抬不足與單側咽部無力,並因而造成環咽肌開放不足,則合併轉頭至患側與使用門德爾松吞咽手法是最合適的選擇。③調整姿勢與吞咽手法的效果,需先在改良式鋇劑吞咽檢查中分開檢測,然後再檢測二者合併使用的效果。
2. 以生物反饋來輔助吞咽治療 ①表面肌電圖是將表皮電極置於唇、下頜肌位置,可以反饋肌肉用力的程度。②超聲波可提供吞咽時舌動作形態的反饋。③電視內鏡檢查可以反映嘗試吞咽前真聲帶閉合狀況或呼吸道入口閉合狀況。④電視熒光攝影檢查時,患者可以在 X光檢查中觀察自己咽部吞咽的動作,以便瞭解治療的目標。
3. 維持方案 讓患者持續使用治療策略,以協助他們維持一段時間的功能。維持方案最常包含姿勢改變或食物改變這類代償性策略,以及重複使用特定的吞咽治療技巧,以維持吞咽機制的協調。適合的對象包括:①無法監控自我表現的患者。②認知障礙或失智症。③有退化性疾病而需要靠維持方案來儘量維持代償性功能者。④脊髓側索硬化症。⑤帕金森病。⑥阿爾茨海默病。
4. 將吞咽治療融合到用餐中 ①吞咽治療不是餵食,無論在何種情況下,只要患者有能力安全進食,監控進食的工作要轉給照顧者。②少數患者只有在使用吞咽治療時,特別是吞咽手法,如門德爾鬆手法或超聲門上吞咽法,才能吞咽。在這種情況下,患者需在用餐時進行短暫的治療。不過,只有個別患者才需要這種方式。
5. 結合團體治療 把患者聚集在一起,既可以相互學習彼此使用的特定方法與運動課程,還可以從觀察中彼此學習並獲得支持。
6. 吞咽障礙處置時的文化差異 在許多文化中,用餐是社交情境,在用餐過程中會進行許多的溝通。吞咽治療師需要與患者的父母、家人以及重要親友討論患者對事物的偏好,以及用餐時的情境。無論合理與否,這些議題均需在治療中得到確認,並加以尊重。

第三節  吞咽障礙治療的管理
一、治療時間的管理
1. 治療次數及時間 一般是病情穩定、能夠抬高床頭 30° 以上、患者有適當的清醒度、有一定程度的配合能力時開始治療。每天的治療次數和訓練時間可以根據治療師與患者情況需要而定。建議每天至少應保證訓練 0.5~1h,嬰幼兒可以是 20min,每天 1 次;患者需要且體力允許的情況下,可循序漸進地增加至 2~3次。訓練時間最好安排在患者精神飽滿的時候。如果患者需要接受較多的訓練,訓練時間稍長時,應將不同的治療項目分解成上、下午進行。在訓練時要時刻觀察患者的身體狀況,出現過於疲勞的現象時要及時中止,以防出現意外或原發病再次復發等情況。
2. 住院患者 只要住院患者健康狀況穩定且被認定有吞咽障礙,應由吞咽治療師及放射線檢查技師進行吞咽造影檢查,評估後開展合適的治療計劃。在醫院內先每天為患者做治療,而後是每週。
3. 門診患者 與住院患者相同,需要接受仔細的吞咽造影檢查,即使患者的吞咽異常已有一段時間,仍需接受相同形式的評估與密集的治療。
4. 頭頸部癌症術後 在傷口癒合且恢復到可允許他們嘗試吞咽動作時,再開始治療。
5. 腦卒中患者 通常在急性期後 2~3d,當患者清醒且警覺度較佳時,即可進行評估。
6. 佩戴氣切套管與非口腔餵食患者 評估與治療時,氣切套管的低壓環需放掉空氣。若患者使用充氣的低壓環氣切套管,既不適合餵食,若有誤吸現象,也不可以由口腔餵食。
二、治療場所管理
1. 治療場所的選擇 對於腦血管急性期或腦外傷的患者,以及個別重症腦性癱瘓的患兒,病情許可時可以在床邊進行訓練。當患者可以借助輪椅活動時,可到治療室進行治療。
2. 治療室的配備 治療室需要配有普通的燈光、水、電、冰箱、空氣消毒機等設備。治療室應設有重症治療間和輕症治療間。治療間應配備可調角度的治療床、負壓吸痰和吸氧系統、指脈氧監測儀、訓練儀器和訓練桌椅,空間應方便輪椅進出;單人治療間國際推薦面積為 5m2。治療室的牆壁應安裝隔音板,將不同患者進行一定程度的分隔,以免影響一些注意力差的患者。
3. 治療室的環境 環境要通風、採光要好,室內避免過多的視覺刺激。大多數腦損傷患者,其注意力存在不同程度的缺陷,也易疲勞,所以治療室內要整潔、相對安靜、井然有序。有些患者存在認知障礙,往往不能識別食物,在治療室牆壁上可貼一些顏色鮮明的食物畫報。
三、治療管理形式與宣教
1. 治療形式及治療方法 原則上採用一對一的訓練為主,訓練的形式包括吞咽障礙的器官運動治療,吞咽障礙的感覺治療,直接治療性進食訓練,吞咽相關電刺激技術,導管球囊擴張術,生物反饋技術等。根據患者的不同情況,採用一種或多種治療技術,以盡可能地恢復患者的吞咽功能。
2. 陪人或家屬的宣教指導 要將患者吞咽障礙檢查的相關結果告知患者家屬及主要陪護人員,要求他們充分認識患者的吞咽功能狀況以及對生活的影響,明白該如何使用合理的方法幫助患者攝入充分的營養與水分,預防肺部感染、營養不良等不良後果的發生和加重。很多患者就醫時已經患有肺部感染、營養不良等併發症,在積極抗感染和改善營養狀態的同時,也要對患者家屬及主要陪護人員進行培訓宣教,以獲得最大限度地支持與配合。另外,根據患者的具體情況,可以在治療期間隨時向其家人及陪護人員反饋患者的表現及注意事項。患者的訓練時間和次數是根據訓練程序循序漸進進行的,有些患者需要較大的訓練強度,可在病房或家裡繼續延續已經掌握的治療項目,此時也需要對家屬及主要陪護人員進行宣教,輔助完成或監督患者的後續治療項目。對於一些能部分經口進食的患者,還需家屬及陪護人員為患者提供合適形狀的食物和液體,輔助鼓勵患者小口進食,允許患者有足夠的進食時間。吞咽障礙患者進食訓練是一項高風險的工作,窒息是最大的風險。必要時要教會家屬或陪人識別進食誤吸或窒息的表現,並要及時採取急救措施;同時要注意餐後輔助患者保持一定時間的坐位以防反流。
四、預防交叉感染管理
1. 分泌物的處理 治療師在訓練過程中不可避免地會發生與患者身體、唾液等的接觸,所以一定要預防各種傳染病。手指有傷時要特別注意手的衛生,訓練前後要洗手,訓練時要戴手套,訓練的物品要定期消毒,直接接觸患者口腔及皮膚的檢查與治療要儘量使用一次性壓舌板和手套。在治療前囑家屬為患者清潔口腔。治療期間,患者分泌物較多時,應採用吸痰設備將分泌物及時清除,必要時請護理人員輔助完成。
2. 訓練用具 治療師在治療期間要做好自身防護,除需要配備常用的口罩、手套外,還需要準備常規的檢查治療用具,包括壓舌板、長棉簽、筆式手電筒、紗布、秒表、紙巾等。此外,根據患者採取的治療措施,應配備相應的治療用具,如患者進行口腔器官功能訓練時,需要準備吸舌器、呼吸訓練器、開口器等;進行口腔感覺訓練時需要配備冰棉簽、冰水等;直接攝食訓練時需要準備勺子或餵食注射器、飯盒等;進行導管球囊擴張術時需要準備擴張管、注射器等;進行電刺激治療需要相應的電刺激儀器(詳見相應章節)。
3. 環境管理 吞咽障礙的康復需要建立長期預防感染的理念,對治療室環境的管理尤為重要。治療用品要做到單人單用,使用前後均要進行清潔消毒。治療期間產生的垃圾需要用專門的醫療垃圾容器收集,治療結束時將之棄於醫療垃圾桶內。在治療區安裝相應的空氣消毒機或紫外線燈等消毒工具,每日定時進行消毒。對於感染嚴重或多重耐藥菌感染的患者,儘量安排在單獨的治療間,並在治療前後對所在治療間進行消毒處理,以防交叉感染。

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