脊髓損傷物理治療學（簡體書）

本書從脊髓的基礎知識、運動康復策略、轉移方法、坐-站-行訓練措施、併發症的管理、輪椅與輔助具應用等做了全面闡述，是研究脊髓損傷康復的醫務人員，尤其是物理治療師不可多得的實用型參考書籍，同時也是康復醫師、護師以及患者與家屬一本極好的參考書，可以作為專業治療指導用書，對其他專業、學科也有幫助。

許光旭，江蘇省人民醫院康復醫學中心主任醫師，南京醫科大學康復醫學院院長，博士，教授。主要研究方向：運動學分析與生物力學研究。發表國內外學術論著40余篇，主編、參編專業著作10餘部，主持國家之然科學基金1項、十二五國家科技支撐計劃子課題1項、省級課題4項、市院級課題2項。國家級繼續教育項目4項。現任中國康復醫學會副秘書長、中國醫促會康復分會副主任委員、中國醫師學會康復醫師分會副會長、中華物理醫學與康復雜誌通訊編委、中國康復醫學雜誌編委、中國康復醫學會腦血管病康復專業委員會常委、中國康復醫學會運動療法委員會副主任委員、吳階平基金會康復專家委員會脊髓損傷專家等學術職務。

總序
健康已經成為社會發展的主旋律。中共中央、國務院印發的《“健康中國 2030”規劃綱要》強調要把健康融入所有政府部門的工作，要完善治療―康復―長期照護服務鏈，要大力發展康復醫療機構等接續性醫療機構。不僅要把健康作為事業，也要把它作為國民經濟的支柱產業，這是我國康復醫療工作發展的重要契機。“康復治療技術系列叢書”正是在這樣的大好形勢之下誕生的。
本套叢書不僅可作為從事康復醫療的治療師及與此相關的康復醫師以及護士的參考書，而且還可以作為臨床專業人員進行康復醫療知識和技能培訓的核心教材。叢書各個分冊的主編均來自康復治療的第一線，並具有豐富的教學實踐和專著編寫的經驗，是我國各個康復治
療領域的傑出代表，確保了叢書的先進性、科學性和實用性。
本套叢書以實用治療技術為綱，不僅強調基本原理和操作規範，而且強調與臨床實踐相結合，並酌情納入最新的技術發展概況。叢書內容涵蓋康復治療的各個領域，旨在形成中國康復醫療技術全書，引領康復治療技術的發展。第一批出版的 19 個分冊，包括：《運動治療》《物理因子治療》《作業治療》《言語治療》《假肢矯形器治療技術》?《吞咽障礙康復技術》《神經康復技術》《骨科康復技術》《脊柱康復技術》《脊髓損傷物理治療學》《兒童康復治療技術》《社區康復技術》《功能性貼紮技術》《康復科常用注射技術》《實用康復護理技術》《精神運動療法》《腸道菌群康復技術》《康復與營養》《體外衝擊波治療技術》。以後將逐年出版新的分冊。
電子工業出版社大力支持本套叢書的編寫和出版，同時也將康復醫學作為其重點出版方向，相信此舉會促進我國康復醫學事業和產業的發展。當然，作為國內康復治療技術方面的系列參考書，有數以百計的專家參與編寫，在寫作風格、內容和形式等方面不可避免地會存在缺陷和問題。期待各位讀者和同道可以指出本套叢書存在的問題，不斷幫助我們完善和提升叢書的品質，為打造精品參考書，為我國康復醫學事業和產業的發展做出我們這代人的貢獻，讓人人享有合理的康復服務和健康人生不再是夢。

序一
我們生活在飛速發展的時代，而醫學界已經進入了精准醫學的時代。也就是說，一旦患病或受傷，要求儘早應用包括影像學檢查和功能評定的各種方法以做到精確診斷，並儘快按照病（傷）情採取有針對性的綜合措施以實現精准治療已成為可能。脊髓損傷正是如此。雖然脊髓損傷不是一種高發疾病，其發病率為每 100 萬人15 ～ 40 例，但在我國目前已有百萬計的患者，並且還在不斷增加。
脊髓是傳遞大腦運動信息至外周，並將感覺信息傳至大腦，是上下相連、內外相依，中樞和外周神經相互通達的、控制全身各種功能的“必經之路”，因此脊髓需要有充分的保護。解剖結構上脊髓有脊椎骨和硬膜、蛛網膜、軟膜以及韌帶和強有力的肌群等提供的保護，所以一般不易受損；而一旦損傷，特別是完全性損傷所造成的功能障礙影響至深。患者與家屬均希望瞭解運動和感覺功能恢復的確切信息，以期盼有良好的恢復。有若干指標可以大致預測功能恢復的可能性。例如，沒有頸椎骨折的中央束綜合征多見有神經功能的恢復；磁共振無異常信號增強改變的脊髓損傷恢復可能性較大；膀胱和腸道自主功能恢復在損傷後 72h 評估較 24h 有更好的預測性；另外，還可以結合Frankel 及 AIS 評估結果對運動功能恢復進行更準確的預測。遺憾的是，由於對完全性損傷的脊髓神經再生問題尚存爭議，至今也沒有充分的功能恢復循證依據，故一旦脊髓完全損傷即成終身遺憾。為了降低脊髓損傷的高致殘率，減少併發症或減輕併發症所造成的不良後果和影響，脊髓損傷成為康復醫學領域的重點工作對象之一。
脊髓損傷的原因很多，且不同時間、不同地點、不同種族人群的損傷原因也各異。創傷性脊髓損傷的病因有車禍、高處跌落、暴力、運動意外和其他，非創傷性脊髓損傷的病因有脊髓炎、多發性硬化、脊髓血管病變、椎間盤病變等。創傷性脊髓損傷重在預防，而一旦發生，急救期科學搬運也是重要環節，不當搬運常可加重脊髓損傷。作為康復醫學工作者必須要廣泛宣傳如何正確搬運可能存在脊髓損傷患者的方法，且責無旁貸！這也是康復預防的主要內容之一。康復治療對脊髓損傷的患者有非常重要的影響。對不完全性損傷患者來說，康復治療可促進損傷肢體的功能提高；而對完全性脊髓損傷患者，康復治療在提高患者運動功能的同時，還可預防關節僵直和肌肉萎縮，保持良好體型，對患者的心理支持也會起到很大的作用。對併發症的預防和治療，如攣縮、壓瘡、肺部感染、膀胱和直腸功能障礙、外周血管栓塞、骨質疏鬆和心肺功能的減退等，既有一般的臨床處理原則，又有專門的康復技術，這些都是提供良好康復治療的體現和保障。精准治療還要求我們每一位參與康復的醫務人員都要具備良好的素質：包括既具有豐富的康復治療技術，又具有一定的臨床知識。在治療手段中還要突出中國傳統的康復治療方法，要做到“患者至上”，一切以患者為主，突出康復治療的趣味性，以提高患者參與的積極性。這些工作是脊髓損傷患者康復治療的精髓，都要給予重視和宣傳。本書就是為了適應這一需要而出版的。
本書編者都是從事康復醫學多年的專業工作者，特別是對脊髓損傷的康復治療有極其豐富的經驗。他們經常參與際、國內學術會議，參加和舉辦學習班，出國訪問，堅持科研，積累了大量的寶貴資料和技能，並毫不吝嗇地分享給有志從事脊髓損傷康復治療事業的同仁。本書圖文並茂，通俗易懂，治療技能解說清楚；不僅能給專業技術人員提供最優的參考資料，同樣也能給患者和家屬提供照護方法，促進從醫院到社區和家庭的無縫轉介，可明顯提高脊髓損傷患者的治療和照護質量，為他們創造自由生活的藍天。
敢問路在何方？就在腳下！我誠摯地期望著。這些都依賴於大家的努力。讓我們不斷銳意進取、開拓創新，為“圓”完美的、理想的“康復夢”而共同努力吧！
以此為序。

序二
寫序不同於審稿。前者偏重於宏觀評論，後者則側重於微觀處理。根據這一理解，我發表一些粗淺的意見。對脊髓損傷醫治非常有經驗的英國醫生 Frankel 教授說過，處理脊髓損傷很難、很費錢，其方法有三種：
第一種是不予處理，等待死亡。如果認為這種方法是人道的、可接受的，那麼你可以這麼做 ( 語帶譏諷 )。這種方法最省錢。第二種是如果要正確處理，則會很費財力、物力和人力。但是，經過正確的搶救、護理和康復治療，這些患者中的絕大多數能自立、成家、就業、為家庭和社會做貢獻，成為納稅人。這種大投入是值得的。最後一種方法是三心二意地進行處理。這樣，患者就半死不活，併發症不斷，因此，大量財力和人力被無謂地消耗。這是最昂貴的做法。遺憾的是，很多較貧窮、資源較缺乏的國家卻偏偏採用這一方法。
很多人認為第二種只是空談，是做不到的。可是就在 1980 年代，在我國已故骨科教授袁福鏞的領導下，西安截癱康復醫療中心就做到了。他因此受到了國際脊髓學會的高度讚揚和肯定。英國、美國等發達國家自第二次世界大戰之後就開始發展脊髓損傷康復，目前已經建立了完整的脊髓損傷康復體系，患者經過康復後大多都可以回歸家庭、回歸社會。脊髓損傷的康復治療需要良好的人道主義精神和奉獻精神。近年來，我國康復醫學發展迅速，很多脊髓損傷患者可以接受較好的康復治療，但總體上還有很多地區衛生投入不足，缺乏相關康復醫學知識和技術，這還有待相關政策的改進來解決；同時，致力於脊髓損傷康復治療工作的專業技術人員也要努力提高自己的專業知識和技術水平。
在勵建安教授和許光旭教授的主持下，以南京醫科大學第一附屬醫院康復醫學中心為核心的同仁們撰寫了此部《脊髓損傷物理治療學》，適逢其時。這是我國目前比較全面的實用型的脊髓損傷康復治療技術專著。該書對技術操作描寫較細緻，這增加了它的實用性，對一線工作人員 ( 包括家屬和護理人員 ) 做好工作有很大的幫助。可以說，它是獻給脊髓損傷患者、康復治療師、家屬和護理人員的一份美好的禮物。

前言
脊髓損傷所導致的軀體功能與心理障礙是人類殘疾的典型代表。2014 年世界衛生組織啟動“The?Disability?Action?Plan”，選擇脊髓損傷作為典型病例，會同國際脊髓學會開始實施“International?Perspectives?on?Spinal?Cord?Injury”, 勵建安教授和我代表中國參加了這項意義重大的活動。
1994 年初涉康復醫學領域時，美國 Mayo?Clinic 的 J.B.Closson教授帶領我走進了脊髓損傷的醫學世界。1995 年當我通過函調方式通知在江蘇省人民醫院手術過的患者接受康復知識的免費宣教的過程中，發現在南京走訪的幾十位脊髓損傷患者的生存狀態令人難以想像：巨大的壓瘡、膀胱感染、肢體萎縮等併發症比比皆是。即便進入 21 世紀後接觸的大量的脊髓損傷患者，他們的生活狀態也令我吃驚。國際脊髓學會會員、脊髓損傷患者文軍先生曾經說過：“中國數以百萬計的脊髓損傷患者生活在黑暗之中，他們沒有歡笑，他們孤獨無助，他們不知道外面的世界，徹底把自己封閉在一個小小的角落……”。
2012 年我在英國 The?Midlands?Centre?for?Spinal?Injuries、The?Robert?＆?Agnes?Hunt?Orthopedic?Hospital 做訪問學者時，與留英前輩王大覺教授和國際脊髓學會前任主席 El?Masry 教授等國際知名專家交往甚多，獲益匪淺；也從該中心全方位、多學科的服務體系中看到我們未來的工作方向。另外，近 10 年脊髓再生幹細胞移植如火如荼的現象所折射的醫學、社會問題也成為我們首先要思辨的問題。王大覺教授從哲學層面、進化論角度論述神經再生問題，認為“我們應該在重塑的基礎上積極地進行康復，而不是幻想奇跡的發生”。
對於脊髓損傷康復訓練與物理治療如何進行，本書從脊髓的基礎知識、運動康復策略、轉移方法、坐 - 站 - 行訓練措施、併發症的管理、輪椅與輔助具應用等方面做了全面闡述，是研究脊髓損傷康復的醫務人員，尤其是物理治療師不可多得的實用型參考書籍。同時，本書

第一章　脊髓損傷醫學發展史
第二章　脊髓損傷基礎知識
第一節　脊柱脊髓解剖
第二節　運動、感覺和自主神經通路
第三節　脊髓損傷的神經功能評估
第四節　常見脊髓損傷綜合征
第五節　脊髓損傷的預後
第六節　脊髓損傷的相關問題
第七節　心理健康
第八節　脊髓損傷和顱腦外傷
第九節　脊髓損傷老齡化問題
第三章　脊髓損傷物理治療的管理體系
第一節　評估疾病損傷、活動障礙及參與受限情況
第二節　物理治療目標設定
第三節　鑒別關鍵問題
第四節　康復治療方案修訂
第五節　康復療效評估
第四章　四肢癱患者的呼吸功能訓練
第一節　概述
第二節　呼吸功能評估
第三節　呼吸功能康復治療
第四節　未來研究方向
第五章　四肢癱患者手功能訓練
第一節　手功能治療原則
第二節　腱式抓握
第三節　手術功能重建和功能性電刺激技術的應用　
第六章　截癱患者轉移和墊上活動
第一節　無支撐坐位　
第二節　墊上翻身
第三節　臥坐轉移
第四節　垂直撐起
第五節　轉移
第六節　影響患者運動能力的其他因素
第七章　截癱患者站立與行走　
第一節　脊髓損傷患者步行功能預期
第二節　站立訓練
第三節　完全性脊髓損傷患者步行功能的實現　
第四節　下肢不全癱患者的步行策略
第五節　功能性電刺激在脊髓損傷步行功能康復中的應用
第六節　康復機器人在脊髓損傷步行功
能康復中的應用
第八章　脊髓損傷運動訓練策略
第一節　運動控制和運動學習理論
第二節　運動訓練原則
第三節　運動相關因素分析
第四節　動作分解
第五節　特殊技能訓練
第六節　運動訓練的實施與強化
第九章　肌力訓練
第一節　肌力評估
第二節　肌力訓練
第三節　慢性期提高肌力表現的方法
第十章　心血管功能訓練
第一節　心功能評估
第二節　脊髓損傷患者心血管系統的運動反應　
第三節　運動處方　
第四節　社區康復鍛煉
第十一章　疼痛治療
第一節　疼痛定義
第二節　對疼痛認識的現狀
第三節　脊髓損傷相關疼痛的分類
第四節　脊髓損傷後的疼痛評估
第五節　脊髓損傷後疼痛的應對策略
第六節　疼痛治療策略
第七節　心理社會因素在慢性疼痛中的作用　
第十二章　關節攣縮的防治
第一節　關節攣縮發生的機制
第二節　關節攣縮的影響
第三節　關節攣縮的評估
第四節　關節攣縮的預防和治療　
第五節　關節攣縮的常見因素及預防策略　
第六節　預防和治療攣縮需權衡利弊
第七節　攣縮治療應以改善功能為目標
第十三章　輪椅坐墊、輪椅及附件
第一節　輪椅坐墊
第二節　手動輪椅
第三節　電動輪椅
第十四章　輪椅操控與汽車駕駛
第一節　手動輪椅操控
第二節　電動輪椅的選擇與操控
第三節　脊髓損傷患者駕駛汽車
第十五章　脊髓損傷研究和康復治療最新進展　
附錄
附錄 A　上肢肌肉的神經支配　
附錄 B　下肢肌肉的神經支配　
參考文獻　
索引