認識軍人精神疾病

預防X輔導X醫療
部隊是一個封閉且高壓力的工作環境，因而導致許多歷經嚴格篩選、長期班隊培訓的官士兵，卻在役期中因精神疾病而不得不提早離開軍中，無疑是一大損失。如何協助這些肩負保家衛國、救災助民重任的國軍官兵，及早發現、輔導與治療精神疾病，是本書最重要的課題。
從事軍隊精神衛生工作二十餘年、常應邀國軍各單位擔任心理衛生教育講座教官的作者張君威博士，以部隊生活故事為主軸，寫弟兄的話、說弟兄的心聲，希望透過本書針對軍中常見精神疾病分別介紹。本書援引亞洲與歐美等國重要的研究成果，以盡量淺白的文字介紹各類攸關軍人停除役的精神疾病，包括重度憂鬱症、精神官能症、躁鬱症、思覺失調症、藥物濫用等，也加入兩性關係與性別議題，是國軍基層軍官、輔導長精神衛生教育所不可或缺的進階教材。

本書特色

 你知道嗎？幾乎每2名停役的軍人，就有1人是因為精神疾病！正視國軍的心理健康刻不容緩。
軍中輔導幹部人手皆需一本的教案小冊：長年關注國軍心理健康狀況的張君威博士，結合二十餘年在第一線接觸國軍弟兄的經驗而成的參考教材。

張君威 博士
天主教輔仁大學附設醫院精神科主治醫師，國防醫學院醫學系助理教授。曾任加拿大英屬哥倫比亞大學精神醫學臨床研究員，三軍總醫院北投分院精神科主任醫師，海軍諾克斯級濟陽軍艦醫官，海軍新兵訓練中心醫官，國軍心理衛生教育、自殺防治守門人、性別主流教育巡迴講座醫師。

台灣有二千三百萬人，軍隊有二十餘萬人，雖只佔總人口數的百分之一，但卻肩負起保家衛國、救災助民的重責大任。一人當兵，營區外相關聯的父母、兄弟姊妹、男女朋友，不知凡幾，無論是長達多年的志願役或四個月的軍事訓練役，家人總希望孩子能平平安安地完成兵役，光榮退伍返家。
不容否認，部隊是一個高壓機動的工作環境。任務來時，沒有討價還價的空間，沒有一例一休，只能犧牲奉獻，誓死完成任務。曾幾何時，從新兵入伍、初官派任、部隊歷練，好不容易經過嚴格篩選、長期班隊培訓的官士兵，在役期中因病不得不提早離開軍中的最主要原因竟是精神疾病。
臨床經驗顯示，一旦弟兄被送往國軍醫院精神科住院，再回到原單位繼續服役的機率已經不高。如何在平時強化國軍弟兄心理素質，在脆弱的時候，給予鼓勵，在生病的時候，給予包容，避免其走向自我傷害或提前因病除役、維護部隊安全、減少訓練浪費，是心輔推手教育培訓的重要效標。
每年國軍各單位都會辦理輔導知能研習，特別當部隊發生自我傷害事件後，防患未然的心輔講座的演講活動，就如雨後春荀般遍地開發花。部隊主官也期待所屬幹部能加強本身對於身心疾病的敏感度與輔導知能，有效地與軍陣精神醫學專業結合，形成綿密的支援網絡，有效落實「預防、輔導、醫療」的三級防處機制，防範自我傷害等危安事件肇生。
精神疾病症狀千變萬化，部隊醫官或輔導長能見到的案例不多，只要單位多幾個案例，輔導長和心輔官不是壓力大到住院， 大概就提早打報告退伍了。知識就是力量，經驗是最好的履歷。如果演講的題目，一直環繞在自我傷害的評估與分析，用先入為主的觀念去詮釋弟兄的外顯行為，容易見樹不見林，錯失精神症狀早期治療的良機。
從事軍隊精神衛生工作二十餘年，也常應邀國軍各單位擔任心理衛生教育講座教官，深感國軍需要一本屬於軍中的精神醫療專書，而專書應以部隊生活故事為主軸，寫弟兄的話、說弟兄的心聲，解決部隊所重視的問題。此書為本人2016年出版《精神疾病的辨識與危機處理―國軍自我傷害防治》之續集，主要針對軍中常見精神疾病分別介紹，亦可作為國軍基層軍官、輔導長精神衛生教育的進階教材。
本書內容涵蓋各類攸關軍人停除役的精神疾病，內容涵蓋重度憂鬱症、精神官能症、躁鬱症、思覺失調症、藥物濫用等，也加入兩性關係與性別議題。咀嚼這些故事，彷彿回到時光隧道， 重新回溫那些原汁原味、栩栩如生的軍旅生涯。夫以古為鏡，可以知興替，以人為鏡，可以明得失；本書對精神疾病的資料引用，亦涵蓋亞洲、歐美等國重要研究成果。期待本書能成為本土國軍心理衛生教案，傳承歷史，增進軍中輔導幹部對於精神疾病的辨識能力，強化國軍弟兄身心健康。
張君威　博士
西元2018年2月15日

序
第一課　新世紀的藍色病毒──嚴重型憂鬱症
第二課　大兵的壓力──適應障礙症
第三課　激動的蛇形刁手──換氣過度症候群
第四課　學習緩慢──智能偏低
第五課　說不出的焦慮與不安──精神官能症
第六課　災難噩夢連連──創傷後壓力症候群
第七課　杞人憂天──廣泛性焦慮症
第八課　我洗我洗我洗洗洗──強迫症
第九課　老大靠邊閃──恐慌症
第十課　杯弓蛇影──畏懼症
第十一課　長期鬱鬱寡歡──低落性情感疾患
第十二課　日有所思，夜有所夢──失眠症
第十三課　歇斯底里──轉化症
第十四課　忘了我是誰──解離症
第十五課　僵化思考沒有彈性──性格異常
第十六課　難以溝通管教與服從──反社會型人格異常
第十七課　親密的陌生人──邊緣型人格異常
第十八課　叫我第一名──妥瑞氏症
第十九課　星星的孩子──自閉症與亞斯伯格
第二十課　逆風少年──注意力不足過動症
第二十一課　妄想幻覺無現實感──思覺失調症
第二十二課　春暖花開桃花顛──躁鬱症
第二十三課　出師未捷想離軍，無心軍旅心好累
第二十四課　拒一口菸，爭一口氣
第二十五課　酒後的心聲，醉不上道
第二十六課　生命中不能承受之輕──毒品
第二十七課　新時代的兩性關係──國軍性別主流教育
第二十八課　一點變化，全面啟動──強化國軍自殺防治
跋

【第一課 新世紀的藍色病毒──嚴重型憂鬱症】

嚴重型憂鬱症：
持續兩星期以上的憂鬱心情或失去原先的興趣或喜樂並伴隨出現憂鬱附屬症狀至少四項以上，伴有生活、職業社會功能障礙。

精神官能症：
過去至少兩年以上的憂鬱心情，期間內心憂鬱的日子比非憂鬱多，經治療半年，評估無法恢復。

其他憂鬱疾患：
環境適應障礙病憂鬱心情、經前症候群、生活事件或身體疾病造成短暫的憂鬱。

【案例一】
求診主訴：海軍中尉軍官，近兩個月因情緒低落、精神運動遲緩等症狀，影響部隊表現及社會人際功能，今日由長官送至本院就診。
個案自述在前年8月於成功嶺入伍，去年3月底下部隊（東引），今年1月換至海軍XX艦隊部，擔任核生化作戰官，變得不太想講話，幾乎每天情緒低落，失去興趣喜樂，食慾差（早餐幾乎沒吃，這一兩個月瘦約一至二公斤），失眠（早醒後無法再睡著），注意力無法集中，倦怠感，精神運動遲緩，負面想法（覺得案子業務都辦不完，永遠滿足不了長官的要求，帶不動下面的人），無自傷行為、有自殺意念（夢見自己用枕頭悶死自己，後來就被嚇醒了），上個月曾至本院門診就診，服藥後睡眠狀況些微改善，但其他症狀仍持續，影響部隊表現及社會人際功能，今日由長官送至本院就診。否認過去有躁症經驗，否認過去有幻聽及妄想經驗，否認有物質濫用經驗。於急診室表示雖然有自殺意念，但想到家人後就不會去執行。
個案自述自小個性外向，人際關係不錯，成績不佳（20+/40）， 最高學歷國立大學體育學系畢業。求學過程無記過且無前科紀錄。大學曾做過游泳救生員、游泳教練。有機車駕照（考一次），無家族精神病史。

【案例二】
陸軍曾少尉，自述於六年前入伍服義務役，當時曾與士官有言語衝突，後來退伍後就讀某技術學院外語系，畢業後曾擔任土木工程師。後來因父母親的期望報考志願役入伍，受訓後下部隊分發至金門，卻無法適應；很想調回台灣，卻無法如願，後悔當初再度投效軍旅。認為自己是一個老少尉，在軍中與年輕長官人際互動不佳，長期感到情緒低落，情緒容易激動，失去興趣喜樂，食慾差，失眠（難入睡、易醒），注意力無法集中，倦怠感，沒有自信心，否認自傷行為，否認自殺意念，否認自殺企圖；因上述症狀造成工作能力下降，曾至金門醫院精神科就診，曾安排心理測驗（貝克憂鬱量表達31分），診斷為憂鬱症並開立百憂解，每日服用，住院四十天，由於症狀持續，而轉回台灣三總北投分院住院。患否認過去有幻聽、妄想或毒品使用經驗。

⊙憂鬱
憂鬱（depression），台灣話叫鬱卒，其他華人地區叫抑鬱，也就是心情不好、心情比正常情況差。人遇到不如意的事情，難免會憂鬱，通常經過一段時間，就會平復；如果一直持續，就會歸到某個精神疾病的一個有意義的症狀。所以，出現憂鬱，不一定就是憂鬱症。

⊙憂鬱症
一般俗稱的「憂鬱症」又稱為「抑鬱症」，因為從英文的Major Depressive Disorder翻譯過來，又稱為「嚴重型憂鬱症」。在軍醫院的精神科門診或住院時，當醫師告訴部隊或家屬，弟兄已經得到「憂鬱症」，指的就是在精神醫學或保險理賠上的「嚴重型憂鬱症」。在國軍體位區分標準，「嚴重型憂鬱症」是一種可符合辦理驗退或停、除役的精神疾病。這是可以治癒的疾病，不屬於全民健保的重大傷病或用來申請殘障手冊補助。
當然，也有所謂的輕鬱症（Minor Depressive Disorder），但不同國家對疾病的定義與分類稍有不同。有些國家把輕鬱症名稱改成未分類的憂鬱症（Depressive Ddisorder, Not Speci_ed），或是把低落性情感疾患（Dysthymic Disorder）當成輕鬱症，是屬於精神官能症的一種。

⊙憂鬱的診斷
1. 持續兩週的憂鬱心情→是嚴重型憂鬱症（Major Depressive Disorder）的一個症狀。
2. 持續兩年的憂鬱心情，期間內心情憂鬱的日子比非心情憂鬱的日子多→低落性情感疾患（Dysthymic Disorder），或歸類為稱精神官能症。
3. 有憂鬱的特質，但不符合「嚴重型憂鬱症」或「低落性情感疾患」→在新兵中常見的是「適應障礙合併憂鬱心情」，比較容易恢復，多數可以服完兵役。

⊙憂鬱不等於憂鬱症
有憂鬱，不見得就是憂鬱症！在精神科的診斷分類上，當你跟醫師表達出現憂鬱心情，最後精神科醫師給你的診斷常見的有：（1）憂鬱狀態、（2）適應障礙合併憂鬱心情、（3）低落性情感疾患、（4）非典型鬱症、（5）精神官能憂鬱症、（6） 性格異常等。
就像「發燒」，是內、外科病患常見的症狀，但「發燒」求醫，醫師給你的診斷可能是：感冒、扁桃腺發炎、支氣管炎、肺炎等，但也可能是致命的癌症，須經由專業醫師檢查，才能確立診斷。「久咳不止」送到醫院，是感冒、鼻炎、支氣管炎、肺炎、肺結核、肺癌；愈嚴重的診斷，須經越久、愈多次的門診甚至一段時間的細菌培養、住院評估，才有辦法診斷出來。同樣的「憂鬱」、「自我傷害」、「不想當兵」等，都只是冰山的一角，須經由精神科專科醫師及心理師、社工師、職能治療師、護理師等治療團隊，用各種不同的檢查方式做專業評估，最後才能確立診斷。

【案例一】
一兵阿榮，當兵前三年，曾因與女友吵架割腕；當兵前一年因與女友分手欲跳河（因事先向朋友告別，經朋友報警後在河邊被阻止）。入伍受訓時身心狀況尚可，分發外島部隊後，活得很不自在（認為同梯弟兄會說自己的壞話），幾乎每天出現心情低落，失眠（睡前會聽到陌生人說自己的壞話，叫自己去死；第一次聽到覺得很奇怪，之後便逐漸習慣），食慾差，易疲累，對事提不起興趣，出現自殺意念（想燒炭、跳樓），於部隊中拿槍欲自戕被阻止，於馬祖連江醫院就診，自述服藥後症狀仍持續，因而轉至國軍高雄總醫院精神科門診。

【案例二】
小李在新訓中心如魚得水，因考量工作穩定，在長官的鼓勵下，簽了志願役。下部隊後，覺得業務繁重，常被長官責罵，出現心情低落、失眠、注意力無法集中、生活無望無助，吞服感冒藥自殺未遂，而轉至精神科治療。

【案例三】
二兵阿班，入伍前一年，父親癌症過世，入院前一個月，與女友分手。當時出現心情低落、易疲累、注意力不集中、失眠， 無自殺意念，也無自我傷害行為。曾到某醫學中心精神科就診， 診斷不詳，因症狀持續，轉至國軍岡山醫院就診。

⊙嚴重型憂鬱症
嚴重型憂鬱症是以「憂鬱」為核心的症狀表現。簡單地說， 至少兩星期，同時出現下列九項症狀中的五項（或五項以上）， 且呈現原先功能改變，其中：（1）憂鬱心情、（2）失去興趣或喜樂，此兩症狀至少應有其一。
1. 憂鬱心情，幾乎整天都有，幾乎每日都有，可由主觀報告（如感覺悲傷或空虛）或由他人觀察（如看來含淚欲哭） 而顯示（注意：在兒童或青少年可為易怒的心情）。
2. 在所有或幾乎所有的活動，興趣或喜樂都顯著減少，幾乎整天都會，幾乎每日都有（可由主觀報告或他人觀察而顯示）。
3. 非處於節食而明顯體重下降，或體重增加（如一個月內體重變化超過5%）；或幾乎每天食慾都減少或增加。
4. 幾乎每天失眠或嗜睡。
5. 幾乎每日天疲倦或喪失精力。
6. 幾乎每日精神運動性激動或遲滯（可由他人觀察得到，而非僅主觀感受不安定感或被拖滯感）。
7. 幾乎每天都有無價值感，或過分不合宜的罪惡感（可達妄想程度）（並非只是對生病的自責或罪惡感）。
8. 幾乎每日思考能力或專注能力減退，或無決斷力（由主觀陳述或經由他人觀察而顯示）。
9. 反覆想到死亡（不只是害怕自己即將死去）、重複出現無特別計畫的自殺意念、有過自殺嘗試，或已有自殺的特別計畫。

⊙嚴重型憂鬱症ABCD
嚴重型憂鬱症的典型症狀在情感（affect）上有情緒低落、心情鬱悶，總是一副無精打采、悲傷愁苦，有時感覺含淚欲哭。態度悲觀、消極，對任何事情都提不起興趣，做事缺乏決心和勇氣，對自己的能力、將來，毫無自信。
動作（behavior）上可發現動作遲緩、常常坐著發呆。言語上變得沉默寡言，甚至無語，很少開口，即使開口講話也很緩慢，有時慢得停頓下來。講話聲音很小而且低沉，往往不易聽懂，思考變得遲鈍、內容貧乏，動作也缺乏活力。
認知（cognition）上帶有悲觀、消極、憂愁的色彩。嚴重時有罪惡妄想，認為自己做錯了事，對不起人，罪該萬死。有時因悲觀、罪惡等感覺，會使患者產生自殺念頭。
在驅力（drive）上，出現沒有慾望、動機，懶得吃，懶得睡。除上述症狀外，併有原先生活、社會、職業功能的改變，造成顯著痛苦。

⊙憂鬱症是21世紀新興的疾病
21世紀影響人類的三大疾病為：癌症、愛滋病與憂鬱症。根據三軍總醫院的研究顯示，國軍因病停役原因分析，以精神疾病居首。國軍台中總醫院精神科的研究，亦顯示嚴重型憂鬱症為士官兵因精神疾病停役的第一名。
人的一生中，有15%的機率會得到憂鬱症。因明顯外在壓力事件影響，或家族遺傳體質，導致嚴重憂鬱症狀並造成明顯功能障礙，如無法工作、退縮等。病患常會有認知行動退緩、嚴重自殺意念及傾向、整天情緒低落、不想動、不願說話等，甚至更嚴重時，會出現幻覺及妄想等精神病症狀。有些病患在其病程中， 也會出現躁鬱症狀態，而成為躁鬱病患者。

⊙憂鬱症的病因
憂鬱症的原因與個人體質、遺傳、生活事件、抗壓技巧及面對事情的態度有關。罹患憂鬱症的危險因子，因年齡及性別而有所不同。二十五歲以前，男女罹病率相同，二十五至四十四歲則是憂鬱症的高峰，女性發生率約為男性的兩倍。不可否認，軍隊本身屬於一個高度壓力的環境，三總北投分院的研究也驗證軍人有較高憂鬱症狀的盛行率，特別易發生於當兵時對壓力採用消極因應技巧與缺乏社會支持的弟兄身上。
軍人當兵前的壓力主要來自學業與感情，軍中服役是一個職場，而且是個高壓的職場；如適應不好，會增加新的環境與生活壓力。不可否認，會增加憂鬱症的發生率；有人退伍後，憂鬱症就慢慢好轉。就像有人在職場得到憂鬱症，離開職場後，症狀就慢慢好轉。
憂鬱症的原因與個人體質、遺傳、生活事件、抗壓技巧及面對事情的態度有關。個人體質、軍中壓力、家庭壓力，以及對壓力的積極與消極，都是役男罹患憂鬱症的危險因子。每位憂鬱症患者，都有不同的憂鬱原因，用二分法去研判或歸因，只是增加衝突。應面對當前問題，即時有效地面對。

⊙憂鬱症與自殺
憂鬱本身是一種「失落」及「無望感」，在人的一生中，面臨各種發展與成長的苦痛過程，以及人際關係的錯綜複雜，難免會有不斷的挫折。當無法平靜渡過每一個動盪的階段，心中失落情緒便開始累積，直到壓力過度，對人生灰暗面再也無法抵抗，無望感油然而生，繼而醞釀出憂鬱情緒及自殺念頭。根據研究顯示，嚴重型憂鬱症病患有15%會以自殺結束生命，不得輕忽其嚴重度。

⊙憂鬱症的治療
憂鬱，是一種情緒的狀態，也是一種正常的情緒反應。憂鬱並不等同於憂鬱症，憂鬱只是憂鬱症裡面的一個症狀。每個人都會有憂鬱的時刻，在大多數的情況下，只要能從其他人身上獲得支持，並調整自己的生活與處世態度，憂鬱就能輕鬆渡過。單純的憂鬱心情，在軍中只要由心理諮商與輔導渡過難關。
憂鬱症可比喻為「心的感冒」。感冒需不需要治療？感冒需不需要吃藥？感冒吃藥會不會好？感冒吃藥有沒有比較好？感冒可不可以不吃藥？感冒可不可以只喝開水？感冒不吃藥可不可能惡化？落入憂鬱狀態不要驚慌，感到失望或無望並不是真的那麼糟；也並不表示你懦弱或無法改變，尋求幫助是戰勝憂鬱的第一步。
但嚴重型憂鬱症，則應尋求精神科醫師協助，以抗憂鬱藥物治療為主，再輔以心理治療及增強社會環境支持系統，才能及早走出憂鬱的陰影，重回昔日歡樂的生活。憂鬱症的治療，須由藥物、心理、社會三管齊下。若疑似嚴重型憂鬱症，建議住院治療。嚴重型憂鬱症的治療，因症狀、因人不同而有異。住院後有病房的治療目標與流程，除了藥物治療外，會合併社會支持、生活型態、情緒管理與專業協助。