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商品簡介

作者簡介

目次

書摘/試閱

直搗人心的醫療告白!
“ 在急診醫學裡,最沒有醫德的情況是缺乏急診醫術 ”
“ 找最厲害的專家來,未必就能解決急診的不確定性 ”
“ 病人詳實地表達病情是醫師的診斷之母 ”
“ 適當的觀察是將時間有效地當成一種重要的診斷工具 ”
“ 到院前的救護不只是救護車運送 ”
“ 及早到院診治,不要讓慢性病變成急症,急症變成重病 ”

要有好的看診品質而且速度又快,其價格通常也並不便宜;看診速度很快且價格又便宜,則看診品質可能會令人擔心;看診品質好且價格不貴,則排隊候診的時間往往又會很長。

你準備好了嗎? 你要如何選擇?

【本書特色】
1. 對急診感到不滿與憤怒的人,要讀!
2. 對急診感到失望及無奈的人,要讀!
3. 為等不到床位而不安的人,要讀!
4. 不知道什麼情況下要緊急就醫的人,要讀!
5. 擔心發生醫療錯誤的人,必讀!
陳啟華 醫師
現職 育家聯合診所醫師
學歷 國立陽明大學醫學系畢業
經歷 前台北榮民總醫院急診主治醫師
前羅東聖母醫院急診部主任
前羅東博愛醫院急診部主任
美國康乃狄克大學進修觀察醫學及老人急診
專科 中華民國急診專科醫師
中華民國內科專科醫師
中華民國重症醫學專科醫師
希望能多畫個幾張「夠浪漫的水彩畫」,也能夠「跑馬拉跑到老」─這是陳醫師對自己的期許。
有急診大內高手之稱的陳醫師,習慣在深夜裡,獨自面對各種急難雜症的挑戢,也熟知國內外急診看病文化的大不同。
開闢急診教育課程,對於許多年輕醫師來說,他是重要的恩師;總在不疑處有疑,對於許多病人來說,他追求完美,近乎苛求。
「最強馬拉松醫師」理性蘊藏著感性,有當醫師的理性,也有他拿畫筆的感性,最令人佩服的是他對病人的nice!
Dr. Ruunng 將以熱愛馬拉松長跑的精神,持續關懷急診醫療的品質。
推薦序1/顏鴻章 2
推薦序2/鄧昭芳 4
推薦序3/桑潁潁 7
編者的話/尹姿驊 9
作者序 11
1. 急診醫學的本質 21
2. 急診(室)入門 32
從空間,時間,人物來分析急診
3. 急診進階篇 45
第1 節 什麼是急診? 46
第2 節 急診的空間及時間架構 56
第3 節 急診醫師及其它工作人員 74
第4 節 到院前救護(救護車使用) 89
第5 節 為何急診病人需要觀察? 96
第6 節 急診室的衛教 107
第7 節 急診室的使用 119
第8 節 急診常見的系統性急症 136
4. 急診的不可不知 156
第1 節 問這麼多? 有這麼複雜嗎? 157
-解析看病的基本功的重要
第2 節 有好的急診室嗎?有急診室名醫嗎? 162
-解析如何得到好的急診照顧
第3 節 你在乎甚麼?醫師真正關切的又是甚麼? 165
-解析急診醫師的診斷模式及想法
第4 節 我能不能得到更可靠的建議? 170
-解析如何得到適當的決定
第5 節 為何會發生這樣離譜的事情? 173
-解析急診醫療錯誤的產生
第6 節 不是急診嗎? 怎麼這麼慢,要等這麼久? 178
-解析看診的時間進展過程
第7 節 甚麼時候收進去住院? 183
-析急診收病患入院的可能困難
第8 節 在急診室的充滿不放心? 186
-解析對急診的不安及如何緩和不安
第9 節 不是直接收入病房就好了嗎? 188
-解析VIP 症候群的意義
第10 節 我可以回家嗎? 醫師如何判斷可以出院 191
-解析可以出院的條件
5. 對急診的誤解 193
第1 節 急診都是資淺醫師在看病? 195
第2 節 急診醫師是專科醫師嗎? 197
第3 節 急診是專職上班還是兼任值班? 200
第4 節 急診人員的態度都很差? 203
第5 節 急診為什麼還要等? 206
第6 節 為何急診比門診還慢? 208
第7 節 不收入院就是沒治療?甚麼都沒做? 211
第8 節 直接入院最好?是不是要關說才可住院? 213
第9 節 不是都聯絡好了?你們可調xx 醫院的病歷,
就可弄清病情! 215
第10 節 給我安排詳細檢查,我在外面看了好幾次,
而且又要上班,能不能一次搞定? 217
第11 節 給我安排CT 及MRI? 219
第12 節 病為何還是沒好? 221
第13 節 為何要留院觀察? 安排我入院,不然我要
回家 222
第14 節 醫院那麼大,難道安排一張床入院有困難
嗎? 224
第15 節 為何講這麼多,我沒辦法聽懂! 227
第16 節 看了急診還要我看門診,這是甚麼道理? 229
第17 節 其它醫師都沒講? 230
6. 重要議題 232
第1 節 急診的一堂課 233
第2 節 急診與門診的不同 275
第3 節 如何決定不施行心肺復甦術(DNR) 284
第4 節 如何避免急診錯誤的傷害 291
第5 節 醫師與病患的責任(急診室的觀點) 297

1. 急診醫學的本質
能不能用幾句話來深刻描述急診?
上課時,我曾和黑木瞳連結(日本白色巨塔的女主角),想到什麼是沒醫德?是財前?財前的岳父,還是「鳥」教授?(這是我兒子給他的名號,看白色巨塔*就知道是誰了!)

我認為:
在急診醫學裡,最沒有醫德的情況是缺乏急診醫術

急診最主要是強調診治急重症-險中求富貴?
我們先來看一段對話:
有一次診治一位40 歲左右的先生,他的主訴是腹瀉多日且有一些虛脫的感覺;又陳述說他剛從柬埔寨返國,可能是吃了當地不潔的食物所造成。
我問:「去旅遊嗎?」
他說:「去做生意」
接著我問:「常去嗎?」
「一段時間就要去一趟」
我接著說:「有一點辛苦喔」
在一旁看似溫柔的太太:「還好啊,要生活啊,跟你一樣,都是險中求富貴。」
險中求富貴這句話瞬間提醒了我,我心裡想:我們天天在急診室,就是要診治急重症,這診治急重症的過程,就是一種高風險嗎?就是險中求富貴嗎?
急診最主要就是要診治急重症,且急診醫師也習慣於處置急重症。
一般人都會認為,診治急重症本身就是具高風險性,但應該是可以這樣的思考-絕大部分的急重症就是「看了就可知道是很明顯的問題」,雖然可能有診斷及處置上的挑戰,但重點是「問題已明顯地知道在那裡」,急診醫師只需全力以赴。
除了少數未全力投入或判斷的差錯之外,多數急診醫師有足夠的能力去做適當的處置。嚴重的疾病本身就是風險,有經驗的急診醫師可以降低這種風險,當然,這個過程需要經過「持續的專注力」,是一種勞心勞力的過程,也是一種付出;但「付出並不見得就是風險」。風險表示有很不可確定的成分存在,有經驗的急診醫師有能力預測到一大部分可能的變化。例如,急診醫師會說:「病患呼吸急促,意識不清楚,如果處理後沒有明顯的改善,病患就會產生呼吸衰竭」。
我們儘可能讓急重症的病情,在適當的軌跡進行變化,而不是莫名地產生突發狀況。但當有突發狀況時,是真的就是突發狀況嗎? 例如,瀕臨呼吸衰竭的病患產生了心跳終止,會被判斷是突發狀況(有無法控制的含意),但絕對是這樣的嗎?(在一般情況下,從呼吸終止後到心跳終止需要多少時間呢? 答案見本段末*), 一般非急診醫師在面對這些狀況可能不習慣,甚至可能心存畏懼,急診醫師卻是習慣於急重症處置,由反覆的經驗產生足夠的能力。
在這些前提之下,「診治急重症」不應該是一種風險,就如一般(非急診)醫師身處在其它狀況一樣,多數風險是可預測,可適當地被控制,不應該將看急重症和「險中求富貴」畫上等號。急診醫師總是習慣於急重症處置,有時對於「半吊子」的情況 (不確定的狀況) 反而覺得較麻煩,這在下面急症「病情不確定」會加以討論。(你知道嗎? 大家都可能認為飛航有著較大的風險,但航空意外實際上是比陸地上的交通事故低多了。當注意力提高很多時,再加上流程的管控,風險將大為降低)。
*(答案:幾分鐘,因此在這幾分鐘內,如果給予病患適當處理就可能讓病患不會步入心臟終止,其差異還是很大的。請想想這隱含著甚麼意義? 想想病患是不是突發的狀況? 還是在專業的角度上,它事實上是可預期的?)

病情的不確定-25 歲女生的胃炎?

25 歲陳小姐,上班前因為上腹痛,想先到急診室診治後再上班。雖然明顯的上腹痛讓陳小姐到急診室,但理學檢查發現只有上腹壓痛,無明顯腹膜炎的徵狀。值班醫師心裡想:「上腹痛應該到腸胃科門診,不應該到急診室,如需要做胃鏡也應該在門診做」,不過他仍然給病患進行抽血及X 光檢查,也給病患打了一劑止痛藥。1 小時後,報告都已回來,並無明顯異常,醫師再度看病患。
「檢查報告都還好,只是胃炎啊!」
「但是還會痛!」
「我開些胃藥,再看門診,看是不是需要做胃鏡?」
「有沒有其它的可能,要不要再看看?」
「看起來像胃炎,胃鏡要在門診做!」
陳小姐帶著有些不舒服的表情返家,醫師幫她掛了後天的腸胃科門診。在隔天晚上,陳小姐因為疼痛難耐,無法等到隔天,又回到急診室。醫師診斷為闌尾炎破裂,併有腹膜炎,腹部開了一大傷口,本來兩天的住院延為一星期。
傳統概念下,病患前來急診,一看就可以知道病患的狀況,明顯地很嚴重,當然是急重症;但重點是,有些情況無法看了就可立即判斷是否為明顯的急重症,這才是真正困難的所在。真正的風險常在於「急症的不確定性」,因為有些疾病初期仍未定型,仍需要時間來觀察它的進展。
一般來說,在急診室,當醫師告訴病患說:「您的病情以及診斷還不清楚」;病患聽了,心裡一定感覺不舒服,會想:「將我的身體交給你,你卻說病情不確定」。但是這是必須要接受的事實,不只病患要接受,連醫師也必須接受,因為疾病的發展與特徵的顯現需要時間;當疾病的特徵未顯明時,其不確定性是存在的。

 

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