社區長期照顧

葉至誠

學 歷：
國立政治大學社會研究所碩士

經 歷：
高考勞工行政類科及格、世新大學專任副教授、實踐大學專任副教授

現 任：
敏惠醫護管理專科學校校長、中華民國社區發展協會祕書長

主要著作：
《社會福利概論》、《社會工作概論》、《社會政策與社會立法》、《老人福利服務》、《社區工作與社區發展》、《老人福利國際借鑑》、《老人長照政策》、《農村社會工作》、《生涯規劃與職業生活》、《族群社會工作》、《社區高齡健康促進》、《年金制度與社會保障》、《老年社會學》

【序言】
依據統計，我國的人口結構在邁向「高齡社會」（老年人口居百分之十四）為世界前列，伴隨高齡化社會而來的議題之一即是老人長期照顧問題。同時，我國十五到六十四歲工作年齡人口占總人口比率於二○一二年達到最高點，二○一六年開始，扶老比已高過扶幼比。爰此，能因應人口老化的時間較歐美國家來得短，若不及早做好準備，讓長輩健康、獨立以延長其社會功能，不僅醫療照護體系將面臨極大的衝擊，整個國家的生產力與競爭力也會面臨挑戰。

高齡少子化時代來臨，人口老化已是全球重要的健康議題，隨著醫藥衛生與社會的進步，國民壽命明顯增加也逐漸邁入高齡化社會，慢性病也成為老年人的常見疾病，其所引發的後遺症時常伴隨身體的失能及障礙，其日常生活的自理及照顧也成為政府及人民所關心的議題。人人都會老，照顧好每一位老人，是需要集合社會的力量，共同努力而為。建構完善的長期照顧制度，是讓社會可安心樂活終身的生活。

臺灣自一九九三年起已達世界衛生組織所定義的高齡化社會，隨著人口持續老化與長期照顧人口增加及社會變遷……等，老人因慢性病致身心障礙，於社區照顧介入後其生活改變情形，各項指標均指出政府亟需投入解決長期照顧問題的迫切性並及早規劃因應及審慎以對。政府近年投入於老人、身心障礙福利措施之經費呈現逐年成長，各項服務成果的成長亦反映失能老人、身心障礙者服務的迫切需求。為強化服務輸送的連續性及服務提供的可近性，依據《社會福利政策綱領》揭示的「在地老化」與「社區照顧」理念，藉由社區照顧理念法制化、建立服務輸送體系的可近性、引導照顧機構資源的區域平衡發展、加強社區照顧多元化及增加社區照顧預算配置等項，推動現階段老人福利、身心障礙福利政策，未來將持續深化社區照顧網絡，落實在地老化之照顧服務潮流。

論述社區化的長期照顧體系，須援引「在地老化」（aging in place），該概念是借鑑歐美先進國家的經驗，避免世界主要工業化國家大量發展機構服務所導致過度機構化的缺點，降低照護成本，讓有照護需求的民眾能延長留在家庭與社區中的時間，保有尊嚴而獨立自主的生活。藉由二○一五年獲得諾貝爾經濟學獎榮譽的安格斯．迪頓（Angus Deaton）於所著作《逃離不平等》：「在這個世界上，還有著巨大的貧困人群，一些成人和兒童面臨著嚴重的健康問題。對於地球上的許多人來說，若無法借助社會制度的運作，恐無法達成『老有所安』。是以，政府應增設福利設施，便利各項福利設施之使用，達成福利可及性之功能。」迪頓提出應加強政府管理能力，以治理和解決貧困，對我國是有借鑑意義的。

「在地安養，無憂向晚」，「回歸家庭與社區」是國人核心觀念與價值，而世界主要國家的老人照顧政策，多以在地老化為發展趨勢，認為老人應在其生活的社區中自然老化，以維持老人自主、自尊、隱私的生活品質。社區照顧強調的是：高齡長者能安全舒適的留居原宅老家，能生活於其所熟悉的社區中是其最大的期盼，也是關心老人及老人問題者一致的共識。然而老來無憂，絕非易事，有賴老年人自助、互助、助人、他助等四助之推動。社區照顧的意義是：所有推動讓老人盡可能繼續居住於熟悉的、溫馨的社區中而非如醫院或大型安養護機構的政策、措施與服務即是社區照顧。接受社區照顧的身障老人於生活各方面皆有明顯的改善，於生理方面減緩老人生活適應方面的問題；心理方面減輕老人因照顧問題所產生的心理負擔；於社會方面增加了老人的社會支持與人際的互動。無可否認的，老年人的安土重遷使老年人對社區照顧情有獨鍾，因為社區是老人原有生活圈，也代表著老人們原有生活棲息的所在。

壽命延長是人類重大成就，也帶來空前挑戰，高齡化使全球經濟發展陷入長期停滯，個人也面臨醫療、照顧、健康等問題；除非有新科技與產業帶動生產力，否則經濟勞動力人口銳減，需要被扶養與照顧的老人趨多，經濟將缺少動能，日本過去二十年遲滯的經濟，就與人口老化密切相關。由於醫療科技的進步，老人的壽命不但延長，更使過去可能致命的疾病，因得以治療而保留性命。但老年人雖然從疾病侵襲中存活下來，卻有不少比例的老人在日常生活活動上需要他人協助。由於疾病的困擾再加上年齡增長引起的自然老化，促使長期照顧成為社會關注之議題，顯示長期照顧需求問題不容小覷。

為了生存，進一步滿足生活與生計需求者，則可構成人類文明前進的原始動力，再將其擴大，則須強調生理、心理、心靈及社會的良好狀態，以成就文明發展的源頭。隨著醫療科技的進步，國人平均壽命不斷的延長，家庭結構蛻變以及婚姻和生育觀念的社會變遷，預告臺灣無從迴避的長照制度的推展。我國於推展社區長期照顧的理念，追本溯源是一九九六年倡議「福利社區化，社區福利化」；強調的是由政府直接介入較為長期性的、開展性的兼具有永續性的社區照顧。以社區主義的觀點所推動的社區照顧是更加的多元，也更加的複雜，未來如何建構一個良好的社會服務品質是極其重要的議題。本此，本書提供閱讀者達到：能運用社會工作的知識，檢視我們生活的社區長照服務，進而共為「老有所養、老有所安、老有所尊」實踐力行，以提升高齡者於社區的生活品質，增進社會人群的幸福。

筆者服務於敏惠醫護管理專科學校，學校一以貫之的辦學特色是各專業領域，皆與「健康促進，醫療照護」息息相關，作為一所以健康促進為主軸的學校，這項辦學宗旨體現於增進老人的生理健康、心理快樂、社會圓融，使老人享受健康快樂的生活。為此，結合學校師生於彰化二水及臺南柳營推動「社區長期照顧中心」，以期達到長者健康促進，增進身體健康及生活品質。期盼能拋磚引玉引發更多專業探討、關懷與行動。為期推動該作為，爰將所規劃的理念、方案、做法等文字彙集成冊。感謝秀威資訊科技公司及實踐大學出版組的玉成，方能付梓呈現。知識分子常以「金石之業」、「擲地有聲」，以形容對論著的期許，本書距離該目標不知凡幾，唯因忝列杏壇，雖自忖所學有限，腹笥甚儉，然常以先進師長的著作等身，為效尤的典範，乃不辭揣陋，敝帚呈現，尚祈教育先進及諸讀者不吝賜正。

葉至誠 謹序

【目 次】
序 言
簡 介

第一章 社區長照的基本概論
壹、社區照顧的定義
貳、社區長照的起源
參、長期照顧的模式
肆、社區照顧的特性

第二章 人口老化與社區長照
壹、臺灣長期照顧的需求
貳、長期照顧的主要類型
參、社區長期照顧的優點
肆、社區長照的人力資源

第三章 社區長照與社會需求
壹、社區長期照顧的理念
貳、推展社區照顧的理念
參、老人社區照顧的需求
肆、社區長期照顧的內涵

第四章 社區長照與健康促進
壹、社區長期照顧體系的內涵
貳、社區長期照顧的發展階段
參、社區長期照顧資源的匯集
肆、高齡健康促進的落實作為

第五章 社區長照與社區營造
壹、居家式長期照顧的特色
貳、社區式長期照顧的特色
參、照顧服務人員專業培訓
肆、社區健康促進營造實例

第六章 社區長照的國際借鑑
壹、歐洲社區長照特色
貳、美洲社區長照特色
參、亞洲社區長照特色
肆、澳洲社區長照特色
伍、借鑑他國社區長照

第七章 都市社區的長期照顧
壹、都市社區照顧方案規劃
貳、都市社區照顧服務內涵
參、社區資源的網羅及運用
肆、社區志工參與社區照顧

第八章 鄉村社區的長期照顧
壹、鄉村社區長期照顧服務意涵
貳、鄉村社區長期照顧服務目的
參、鄉村社區長期照顧服務策略
肆、鄉村社區長期照顧服務方案

第九章 社區長照與活躍老化
壹、社區長期照顧的服務類型
貳、社區長照以促成活躍老化
參、以社區網絡建置社區關懷
肆、社區長期照顧的局限性質

第十章 社區長期照顧的實施
壹、社區長期照顧關注的內涵
貳、長期照顧項目與補助內容
參、長期照顧服務法照顧類型
肆、學校參與社區長照的實例

第十一章 社區長照政策與立法
壹、長期照顧政策的發展
貳、長期照顧服務的立法
參、長期照顧的計畫方案
肆、落實在地老化的策略

第十二章 社區長照的推動願景
壹、社區長期照顧實施策略
貳、長照服務輸送規劃目標
參、建構長期照顧體系原則
肆、社區照顧促進社會參與

參考書目

【第一章　社區長照的基本概論】（節錄）

前言
面對急遽變遷的高齡化社會，老人生活照顧及養護問題已經不是單純的個案問題，乃是整個社會的結構性問題，亟需給予必要的關注。而在家庭面臨失功能或解組之危機下，「老有所養、老有所安、老有所終」成為社會所共同的期待，銀髮族長者的頤養與生活照顧更形重要，因此如何幫助高齡者在地老化成為政府施政的重點工作。提供給老人一個有尊嚴、自主和選擇的生活環境，是老人長期照顧的主要目標，社區長期照顧被視為是實現該目標的主要模式。

社區照顧的出現源於二十世紀五○年代，是西方國家當時機構式照顧服務所產生的許多問題而醞釀的一個新的發展趨勢。誠如學者森德（Sandel）認為：「社區的結合不只有利於個人目標的達成，或是為了共同的目的。在溝通中具有共同的語彙，且在認知和實踐上，要有一個不言而喻的背景。」社區營造強調是「生活共同體」，是人與人之間的「互助與互賴」，並共同承擔起生活中的責任，是一種從人民自發的意識，而這也正是社區照顧推展的重要價值。

壹、社區照顧的定義
社區意指「一種價值、規範與道德系統，足以對其成員在某一特定整體內產生認同感，同時也是人們在家庭生活之外，獲取基本與實質經驗的領域，是一個人學習實踐如何成為社會人的地方。」「社區」不是像國家這樣大的團體，而是結合家庭、族群、街鄰等所組成的生活共同體。社區已經有類似親人或家族的關係，在感情上很容易就能相同，絕非偶然的組合。英國是最早提出社區照顧政策國家之一，在有關眾多社區照顧意義的文獻中，自一九五七年的皇家委員會報告書《社區照顧的發展》（The Developmentof Community Care）為肇始，這一概念的提出經歷了較長的時間和較複雜的過程而逐步開拓推展。隨著高齡化社會的到來，「社區照顧」已是各國日益關注的一項作為，反映的是對機構式照顧品質的反思，運用去機構化的社區照顧成為發揮「老者安之」的解決方案。

社區照顧發揮「社區福利」的核心價值，是藉由社會福利制度的安排，針對因社會環境或人生發展過程中遭遇特定事故，導致生理、心理或社會條件缺損的居民，透過專業人員及志願工作人員所提供的服務措施，以預防、減緩或解決其所面臨的問題，並獲得符合人性尊嚴的基本生活保障。

英國一九八九年的社區照顧白皮書中指出：「社區照顧意即提供適當層次的處遇與支持，促使人們達到最大的獨立及對自己生活的把握。為使此一目標實現，有必要在多元的設施與機構中發展並提供廣大範圍的服務。這些服務包括照顧的範圍，從針對長者在自己家中提供居家支持，至需更密集性的喘息照顧與日間照顧、至庇護性公寓、群聚住宅、機構等增加照顧層級的可及性者、至住宿機構、護理之家及長期醫院照護或對長者提供其他形式照顧已形不足者。」

社區照顧落實社區主義（communitarianism），意謂著在社區意識的基礎上，社區成員建立共同體的信賴關係，並藉此而創造生命的意義感。近幾年來社區與社區主義逐漸在公共事務領域發揮其影響力，例如環境保護、都市發展、社區總體營造、文化建設、社區安全聯防與社會福利等，這樣的發展趨勢不僅符合各領域對於社區主義的期待，也符合現代民主社會的精神，在這樣的趨勢之下，「社區」已成為新一代公共政策推動與執行的基本單位。社區主義所指的「社區」不是像國家這樣大的團體，而是類似家庭、族群、街鄰等。社區主義把這樣的團體當作一種善，即具正面意義的存在。社區主義強調經由鼓勵公民參與公共事務，透過利他、博愛、服務等精神的發揚，積極培養社區意識。需要自主性的社區意識配合，同時應確立以公民參與為前提的溝通與決策為前提的公共參與。這種社區已經有類似親人或家族的關係，在感情上很容易就能相同，絕非偶然的組合。

隨著時事推移，今日社區含括三種特質：第一，共同分享信仰與價值；第二，建立直接和多元關係；第三，彼此之間有實質上的互惠。社區主義期望社區在公共事務領域可以扮演更積極與正面的角色。爰此，社區的觀點既承認個人的尊嚴，又承認人的存在的社會性。長期照顧服務可經由不同的機構或非機構設施獲得。其目的在促使患者的生理、心理、及社會功能各方面皆達到最佳狀態。因而長期照護不僅具有連續性照護的概念，亦是跨越醫療與社會服務領域的照護。

社區主義的精神在於共同生活空間、共同歷史文化感的凝聚感與主動參與。是具有共同歷史文化感、社區凝聚感、居住在同一個地理空間的人群，能為公益而參與公共事務，並在參與過程中，學習個人與團體的自我成長與管理方式。藉由社區自發性或組織性的運作過程而凝聚共識，及建構衛生保健施政之多元化基礎網絡，激發民眾產生自主、自發的參與動力，以由下而上的方式，對於自身所處的社區環境與健康問題能夠進行分析並願意共同參與，共同建立健康生活的支持環境，實踐健康的行為；透過民眾自身社區參與的體驗，強化社區健康促進與自我管理能力，共同營造健康的社區。

從照顧提供者的角度，可以將照顧分為正規照顧（formal care）和非正規照顧（informal care）。正規照顧通常指由政府承擔及提供的照顧性服務，而這些正規服務多由政府人員及專門工作人員提供。不過，隨著民間組織和志願者團體的發展，他們提供的服務也被納入正規照顧的範疇。非正規照顧則是指由家人、親友或者鄰居基於情感和人倫上的因素及動力而提供的無償照顧。社區照顧能滿足需要照顧人士多方面的服務需求。社區長期照顧基本可以從四個不同層面進行界定：

社區長期照顧是提供給老人一個有尊嚴、自主和選擇的生活環境，是老人安養的主要方式，社區長期照顧被視為是實現該目標的主要模式。一個社區化的照顧服務體系，具有可近性、多元性，又提供連貫性的服務，受照護者才能享有人性化且高品質的長期照護服務，鼓勵老人機構朝多層級照顧方向發展，視地域的可近性與便利性，發展各類型社區式照顧甚或居家式照顧服務，避免老人因身體機能退化，而需轉介到其他機構，重新適應的困擾。社區長期照顧的發展，是從「機構照顧」到「在社區照顧」再到「由社區照顧」。為期待能讓老人過著有尊嚴、自主和選擇的「在地老化」，日間照顧如托兒所，失能者白天到日間照顧中心，晚上則返家，服務內容包括生活照顧、活動參與、健康促進、備餐服務、家屬教育和諮詢。社區復健為地處偏鄉地區的復健需求者提供服務，包括復健治療、日常生活功能評估和訓練。是以，社區長期照顧體系的作為，宜朝向：

第一，發展多層級的照顧模式；
第二，奠基於公民權利的理念；
第三，建立明確的政策為指南；
第四，設計一套照顧服務標準；
第五，統整社區資源發揮效能；
第六，建構資源網絡擴大服務；
第七，引進社區照顧管理機制；
第八，強化照顧人力資源體系。

包括日本、瑞典、丹麥等先進國家，都把一九九○年代提出的「在地老化」作為老人照顧政策目標。所謂在地老化就是盡可能的幫助功能障礙者留住其熟悉的家中或社區中，過獨立自主的生活，因而主張應該儘量減少機構式服務的提供，鼓勵機構式照顧轉而趨向社區化與小型化。近年來，我國長期照護體系之建立，在政策上逐漸強調社區化長期照護的發展，以支持老人「原居養老」為導向，希望能以可負擔的居家和社區式服務協助身心功能障礙者。未來家庭照顧者的社區照顧支持網絡的建構，在政策與實務上，應以有效結合正式支持系統，維持與加強現有非正式支持系統。在現今發展已開始朝向夥伴關係的形式以符合未來健康照護系統的需求。