癌症探祕：揭開最深沉的醫學謎團

★ 對於癌症，你瞭解多少？
癌症不是一種疾病，而是幾萬種疾病的統稱？
哪些是貧窮人的癌症，哪些是富裕人的癌症？
懷孕初期的胚胎，簡直就是惡性腫瘤的翻版？
為什麼大腸癌最常轉移到肝臟，膀胱癌最愛轉移到大腦？
卻很少聽說癌細胞從一邊乳房轉移到另一邊乳房？
癌細胞居然也會得癌症？

★ 對於如何預防癌症，你又瞭解多少？
有三分之二的癌症是可以預防的，其中的三分之一靠戒菸，
另三分之一靠規律的運動和健康的飲食習慣？
紅酒到底會致癌、還是治癌？
「每日五蔬果」是抗癌的靈丹妙藥嗎？
許多人工合成物有毒，純天然的也有毒，那我們能怎麼活？
消除「自由基」對身體沒好處，自由基是體內的清道夫，
細胞內的毒素和廢棄物都需要靠自由基來清除？

當他心愛的妻子罹患了癌症，
他開始著手學習一切有關癌症的知識。
他詳讀了數百份文獻和書籍，
訪談了癌症專科醫師、研究癌細胞的科學家，
出席各種探討癌症成因與新療法的科學會議。
歷經十年調查，加上陪伴妻子抗癌的體悟，
約翰遜完整記錄了有關癌症起因的新理論、革命性的療法，
以及為何治癒癌症迄今仍是難以完全鎖定的目標。
《癌症探祕》這本書從考古發現恐龍也會罹癌開始寫起，
作者高度感染力的散文風格、不屈不撓探索真相的求知態度，
交織成這部有血有肉的癌症追獵故事。

★《紐約時報》2013年度值得注目之書
★ 英國皇家學會2014年科學書獎決選入圍

《癌症探秘》是一本癌症科普的好書，
讓人們對識癌、防癌、抗癌有更深一層的認知，
它的精采內容深入淺出且充滿趣味性，更增加本書的可讀性。
—— 閻雲，臺北醫學大學校長

非常難得，能有這樣的作家書寫出這麼令人信服的故事，
結合了癌症的恐怖特質、以及迷人的特質……
對於想要獲得癌症醫學嚴謹見解的人，這本書是很好的起點。
—— 戴維斯（Paul Davies），物質科學與腫瘤失誤學整合研究中心首席研究員

如果你不滿足於媒體上的泛泛報導，
想要深入了解癌症的真實故事，本書是最理想的入門。
——《經濟學人》雜誌

文筆優美……是近年癌症書籍的少數佳作之一。
約翰遜是相當優秀的講解者，
他述說的這則科學故事，意義重大且內容豐富。
——《紐約時報》書評

約翰遜藉由妻子的抗癌奮鬥，展開了求證、推理之旅，
深入探索癌症科學的發展現況。
——《科學家》雜誌

作者巧妙組織了大量科學新知……任何讀者都會受到吸引。
——《科學》期刊

徹底而細緻入微的呈現癌症科學現況，
誠實的報導，令人耳目一新。
人類這場抗癌戰爭，還看不到終點！
——《Kirkus評論》半月刊

定期為《紐約時報》撰寫科學文章，也為《國家地理雜誌》、《石板》（Slate）、《科學美國人》、《連線》（Wired）、《大西洋月刊》（The Atlantic）等報章雜誌撰稿。作品曾收錄於《美國最佳科學寫作選》（The Best American Science Writing）。擔任過艾莉西亞．派特森基金會（Alicia Patterson）會員，曾獲得國際筆會（PEN）和美國科學促進會獎項，著作兩度入圍英國皇家學會科學圖書獎的決選書單。目前居住在新墨西哥州的聖塔菲，個人網址為talaya.net。

中文版序 揭開癌症神祕面紗 閻雲
誌謝

第1章 侏羅紀的癌症
來自科羅拉多的奇特化石……恐龍骨頭的病理學……腫瘤怪物……關於滅絕的流行病學……植物、魚類、爬蟲類也會長腫瘤……為什麼鯨魚不會得癌症？……一種我行我素的細胞
第2章 南希的故事
抗氧化劑有神效？……與其關心吃了什麼，不如關心吃了多少……動情素也是致癌因子……種種環境暴露的風險……癌症有群聚效應？……南希的鼠蹊處腫塊……細胞反叛
第3章 來自人類學的慰藉
卡納姆人的下顎化石……與卡納姆人面對面……古生物腫瘤學……古墳裡的癌症證據……原發癌&轉移癌……古人很少罹患癌症？……現代人罹癌是咎由自取？
第4章 有如野草般入侵、蔓延
「大而清澈的腫瘤細胞」……癌症轉移的「種子與土壤」……癌細胞的轉移之旅……醫學恐怖指數……變形邪魔
第5章 遺傳訊息突變了
就從果蠅突變實驗說起…….鐳女孩…….艾姆斯測試…….致癌基因…….抑癌基因…….細胞自殺
第6章 不甘於自己命運的細胞
胚囊入侵子宮……. 音速小子、蛞蝓、皮卡丘基因…….我的尾巴到哪裡去了？…….不可知論者的禱告…….醫院裡無止盡的一天
第7章 癌症究竟從何而來
令人吃驚的愛河餘波…….「環境」究竟是什麼……. 多爾和佩托提出〈癌症的病因〉……. 咖啡含有十九種致癌物…….眾說紛紜…….城鄉有差距，國情有差異……. 跌入「癌症發生率」的數字沼澤…….生死有命？
第8章 聖誕夜的阿黴素和火雞湯
癌症的盤尼西林…….罕見的惡性腫瘤…….會飛的燈籠…….標靶藥物…….無法抗拒安德森癌症中心的吸引力
第9章 深入癌細胞
癌細胞必備的六種特徵…….基因突變不是導致癌症的唯一方式…….癌症幹細胞的難題…….奧蘭多的盛大會議……來自綠野仙蹤的巫師…….癌症不是一種疾病，而是幾百種疾病…….形形色色的癌症研究…….發現雙螺旋之後…….下一個世代的癌症特徵
第10章 一團亂的新陳代謝
掃煙囪工人和修女的癌症…….蔬菜水果不是靈丹妙藥…….要明白身體如何貯存與使用能量…….是什麼撼動了我們新陳代謝的核心？…….減輕你的體重，增加你的活動量
第11章 和輻射賭一把
計算輻射風險…….氡氣與肺癌有何關聯？…….車諾堡、廣島和長崎…….居里夫人的棺木…….該聽哪位醫師的意見？…….艱辛的放射線療程…….抗癌接力賽
第12章 打不倒的惡魔
「戰勝癌症」喊聲震天響…….一對表兄弟的故事…….轉譯醫學登場…….奇怪的藥名從哪來…….乏人關注的癌症…….生物賽局理論…….少數幾種會傳染的癌症
第13章 當心「以棄烙」
常用手機會罹患腦癌嗎？…….癌症的存在是「有目的」的？…….物理學家也來研究腫瘤…….從蛋白質組下手…….粒線體傳奇…….斷續的平靜…….春風吹又生…….馬克士威精靈也不敵惡魔
結語 喬的癌症
卑鄙又邪惡的疾病…….生命為何如此強韌、卻又如此脆弱？…….十兆個馬克士威精靈
參考資料

第2章 南希的故事
都已經有這麼多的關卡、
這麼多制衡機制了，
竟然還是有人會得癌症！

抗氧化劑有神效？

南希總是乖乖吃她的蔬菜，甚至到了走火入魔的地步。不管是早餐、午餐或晚餐，她無時不刻不惦記著這件事。只要發現自己今天沒有吃足食物金字塔上建議的三份蔬菜（綠色、黃色都要有）、三到四份的水果、堅果、穀類，就算已經是晚上十點半，就算電視節目再精采，她也會起身到廚房切個蘋果，或是拿一包胡蘿蔔來吃。
就像「帕斯卡的賭注論」說的那樣，如果相信上帝，但最後發現上帝不存在，並沒有任何損失，相反的，如果上帝真的存在卻不信，便會失去一切。所以說，南希這麼做沒有什麼不對。我們不也常說：有三分之二的癌症是可以預防的，其中的三分之一靠戒菸，另外三分之一靠規律的運動和健康的飲食習慣。
但事實上，飲食與癌症的關係並沒有那麼明確。我和南希常吃菠菜，因為有人說菠菜含有豐富的葉酸，不管在DNA雙螺旋的合成或修復上，都扮演重要角色。這個推論聽起來很有道理，但即使在直腸癌、乳癌和攝護腺癌這三種最常見的癌症上，仍然沒有足夠的證據證明，葉酸可以降低這三種癌症的發生率。在乳癌方面，就算真的有效果，也只限於酗酒者身上。有研究甚至指出，合成的葉酸（綜合維他命常見的成分）反而會提高罹癌的機率。而且腫瘤一旦生成，葉酸反而會促進癌細胞生長，幫了倒忙。有些腫瘤甚至是利用「抗葉酸」藥物控制住的，事實上，抗葉酸藥物是最早的化療藥物之一。總之，吃菠菜最好的理由就是，它不管用蒜頭炒或拌沙拉都好吃。
維生素C、維生素E之類抗氧化劑的神效也一樣可疑。大家拚命從水果、蔬菜、藥丸攝取這些維生素，甚至加在化妝品裡，期待塗抹在臉上就能青春永駐。這是希望能因此抵消自由基的作用，自由基是細胞的代謝產物，由於活性強、容易和其他物質反應，因此有可能損害細胞。問題是，沒有人知道我們的身體究竟需不需要這樣的協助。為了減少自由基（這名字聽起來像是無政府主義炸彈客）的殺傷力，細胞裡原本就有一套由分子網路組成、設計周詳的內建抗氧化機制，我們實在不宜自作聰明、從中作梗。再說，消除自由基對身體並沒有好處，它們是體內的清道夫，細胞內的毒素、廢棄物都需要它們來清除。
讓紅蘿蔔、芒果和木瓜呈現橘黃色的β－胡蘿蔔素，就是抗氧化劑，它的抗癌能力也一直受到大力的推銷。不過，芬蘭的一項臨床試驗卻發現，服用β－胡蘿蔔素補充劑，反而會提高吸菸者罹患肺癌的機率。在美國，一項類似的臨床試驗也因為發現β－胡蘿蔔素會增加罹癌風險，而提早結束。帕斯卡也說過：「違反適度極限，是會使人發怒的」，看來挑戰細胞的適度極限，也是會把細胞惹毛的。
現在的超市裡，食物的包裝標示之詳細，可說前所未見，其中不乏以植物性化合物為號召，來招攬客人的。這些化合物是植物中的天然物質，號稱有助於排出致癌物質、進行DNA修復，並防止細胞有任何不安分的行為。番茄紅素、槲皮素、白藜蘆醇、水飛薊素、蘿蔔硫素、吲哚－3－甲醇，這些化合物接續引領流行。
在實驗室的培養皿裡，這些物質或許可以干擾癌變過程中的某一個環節，但是大量攝取是不是真能預防癌症，還有待商榷。除非是嚴重的營養失調，否則沒有什麼道理相信，細胞異常是因為缺乏某種營養素造成的。你可以吞食綜合維他命來賭它有效益，但一樣沒有強力證據能證明。如果說生命真那麼脆弱，我們也不可能還在這裡討論該吃什麼了。
科學上對於分子間的作用，所知仍然很有限，或許水果與蔬菜含的物質具有某種加乘的好處，至於是基於什麼樣的基礎，還有待我們去發現。整個1990年代，不時有某種天然食物具有何等神奇抗癌力的新聞出現。美國國家癌症研究院也在這時候開始提倡「每日五蔬果」，宣稱只要每天吃這麼多份蔬果，癌症就會遠離。
但是這個證據的取得方式，用的多是病例對照研究法，研究人員把研究對象分為罹癌的病例組和沒有罹癌的對照組，請他們回想過去的飲食習慣。以這種方式進行流行病學研究，很容易有誤導的情況。癌症病人為了解釋所處的困境，通常會把自己對飲食的忽略加以放大，反觀沒有生病的參與者，往往高估自己的蔬菜和水果攝取量。癌症的形成可能是數十年的結果，參與者要有過人的記憶力才行。再加上那些自願參與健康對照組的人，很可能原本就比較注重健康，除了在吃的方面重視營養外，也可能比較勤於運動、比較不抽菸、少喝酒，這麼一來，調查結果的偏差又更大了。
一份好的研究會在病例組與對照組之間力求平衡，但是關於回溯性的流行病學研究，我們唯一能做的，就只有要求這些關聯的審查必須更嚴格。如果採用的是前瞻性的分群研究方式，每一個群組裡會先分配數量足夠的參與者，研究人員會在接下來的幾年內，定期和參與者進行訪談，試圖從中找出罹癌與沒有罹癌的參與者，是否有特定的行為模式。就算這種做法仍存在偏見，總是比回溯性的研究方式要公正多了。目前規模最大的一項前瞻性研究指出，多吃蔬果對於預防癌症的影響並不明顯；或許對預防特定癌症有些益處，但是效果遠不如大家預期。

與其關心吃了什麼，不如關心吃了多少

聽說多攝取纖維也可以預防癌症，所以南希購物時，都買吃起來像是厚紙板碎片的麥片當早餐。攝取纖維的說法乍聽之下頗有道理，我甚至可以想像那些纖維在通過消化道時，把腸道刷洗得乾乾淨淨的畫面。還有另一種說法，纖維是某些腸道細菌的食物來源，這些細菌正好可以降低大腸癌的罹患機率。和其他食物比較起來，纖維還算稍有說服力，但是目前的研究結果仍然有爭議。有一項大規模的前瞻性研究指出有影響，另一項大規模前瞻性研究卻認為不相干。
如果我們可以把食物當成藥物一樣，進行嚴格試驗，一切可能會明確得多。首先找來一批人，隨機分成兩個群組，一組是接受測試的實驗組，一組是不接受測試的控制組，最後比較結果。只可惜這種研究方式在癌症營養學上恐怕行不通，單是要一個人固定吃某種東西，或一定不能吃某種東西，就已經夠難了，更何況要定案的話，實驗的時間可能得持續數十年，一直到癌症形成為止。曾經有項試驗檢視了低脂、高纖、並且富含蔬果的飲食，是否會影響大腸息肉的發生機率，實驗持續了四年，結果顯示兩者並無關聯。另一項為期大約相同的隨機試驗也發現，高纖維的飲食對乳癌的復發沒有影響。
閱讀這一篇篇證據薄弱的流行病學研究文獻，我不禁想起生化學家艾姆斯（Bruce Ames）的研究。他曾發表過一篇報告，指出孢子甘藍、高麗菜、綠花椰菜、白花椰菜等市面上常見的蔬菜都含有致癌物，這些致癌物原本是植物自身合成的天然殺蟲劑，而埃德蒙頓龍很可能就是死於這一類化合物。一般人吃這些青菜的量，大概不會多到引起公共衛生問題，另外，我們也可能已經對這些天然殺蟲劑產生了抗藥性。那麼，究竟是哪來的想法，讓我們賦予這些植物反向的功能，深信它們可以為我們擊退癌症呢？水果和蔬菜為了求生而演化，然後我們開始把它們吃下肚，我們能寄望它們會存心幫我們抗癌嗎？
南希在飲食方面，其實沒有什麼很嚴苛的執念。我們都喜歡牛排和漢堡，但也都盡量適可而止。因為，如果流行病學上的數據是正確的，那麼吃大量的紅肉，會讓我們在接下來十年內，罹患大腸癌的機率提高三分之一，也就是從1.28%變成1.71%。但是權衡得失後，我們認為，為每個週末的牛排付出這樣的代價是值得的。偶爾我們會收斂一點，改吃魚。知道進到肚子裡的是豐富的omega-3脂肪酸，烤鮭魚和比目魚吃起來就更讓人滿意了。但是魚或魚油是否真的能預防大腸癌，依然有待查證。
就算水果、蔬菜、纖維和魚的防癌效果不彰，至少可以減少我們對動物脂肪的攝取。然而動物脂肪究竟是不是導致癌症的重要風險因子，也受到了挑戰。反倒是糖的危險性比較高，因為它會提高胰島素分泌，進而刺激腫瘤生長。事實上，與其關心吃了什麼，不如關心吃了多少，因為肥胖也加入了老化、日晒、輻射和抽菸的行列，成了公認的致癌因子。而且有證據指出：限制熱量的攝取，可以降低癌症的發生機率。或許我們應該試著讓新陳代謝的速率慢下來，最好能像蜥蜴一樣。

動情素也是致癌因子

南希為我們準備的飲食裡，包含了各種蔬菜水果，主要原因是南希喜歡蔬果。不過南希確實比其他人更需要多一分憂心。她媽媽在我們結婚前不久，才做了乳房切除和化療，這腫瘤在沉寂了十六年後又復發。我們不知道她的乳癌是不是和家族遺傳的缺失有關，如果是的話，南希很可能天生就有這樣的體質，但不代表這樣的人就一定會罹癌。
除此之外，南希還有幾個危險因子。她四十三歲了，而且我們沒有小孩。雖然這個論點還有爭議，但是理論上，懷孕次數愈少的婦女，月經來潮次數就愈多，在每一次月經週期裡，動情素（estrogen，雌激素）的突然升高會刺激子宮內膜和乳腺細胞開始增生，複製它們的DNA，為可能發生的懷孕和哺育工作做好準備。每一次的月經週期都是一場賭注，萬一DNA的複製有了閃失，就有可能導致腫瘤發生。動情素跟石棉、苯、γ射線、芥子氣一樣，都在美國國家毒物學計畫（NTP）的已知人類致癌因子，榜上有名。
現代女性初經來潮的時間，要比過去提早許多，乳癌的罹患風險很可能因此提高。有科學家把矛頭指向雙酚A，這是塑膠瓶的化學成分，有模仿動情素的能力，但是更廣為接受的解釋則是營養過剩。在食物不短缺的情形下，女孩的發育普遍提早，體脂肪也較多，這些現象都對身體透露出排卵時機成熟的訊息。過去一個世紀以來，西方國家的女孩月經初潮的年齡，已經從十七歲提早到了十二歲。在這同時，女性懷孕和哺乳的時段卻比過去來得短。哺乳同樣也可抑制動情素的分泌。這種情況下，十多歲的女孩經歷的月經次數，搞不好都比她祖母一輩子還多。
身為女性的風險還不只這樣。在更年期或是懷孕期間接受的荷爾蒙治療，也與某些癌症的發生有關。而肥胖（特別是年紀大時的肥胖）還會增加動情素的分泌，提高癌症的罹患風險。但是這些影響並不這麼單純直接。很奇怪，過多的體脂肪事實上可以降低女性在停經前的乳癌罹患機率。口服避孕藥或許會稍微提高乳癌罹患機率，但同時也可以降低卵巢癌和子宮內膜癌的發生機率。
南希沒有使用口服避孕藥，更和肥胖沾不上邊，但是她對另一個因子稍微擔心，那就是我們喜歡在用餐時喝點葡萄酒。酒精可能會影響荷爾蒙分泌，除此之外，它還會透過截然不同的機制，來增加消化道癌症的罹患風險——酒精會殺死食道的上皮細胞（epithelial cell），而遞補新上皮細胞的過程又是一連串的DNA複製，增加了發生失誤的機會。另外也有證據指出酒精會導致肝癌。不過，造成肝癌最明確的風險還是來自肝炎病毒，以及長期食用含有黃麴毒素的食物。黃麴毒素是真菌類製造的毒素，常見於花生、大豆等。
現在，你可以拿計算機來算算你的壽命。每天喝點酒，會使乳癌的罹患風險提高15%，這其實沒有聽起來那麼糟。年紀在四十歲到四十九歲的女性，每六十九人當中就有一人罹患癌症，也就是1.4%，喝酒會使這個機率提升到1.6%。
就連長得高也有風險（南希的身高為一百六十公分）。「百萬婦女研究」（Million Women Study）的數據顯示，身高超過一百五十公分的女性，每高十公分，罹癌的機率就會增加16%。背後的機制可以在厄瓜多某個村落的居民身上，看出點端倪。由於某個生長激素的接受器基因發生突變，這個村裡的人都罹患了拉隆氏侏儒症（Laron syndrome），該村的男性平均身高只有一百三十五公分，女性則要再矮個十五公分。生存對他們來說不容易，他們的孩子容易受感染，大人也常死於酗酒和意外。但是即使他們的體型多半肥胖，卻很少有人罹患癌症或糖尿病。
身體健康時，癌症對你來說是很抽象的東西，列舉這些危險因子只是用來安心。我和南希都不抽菸。抽菸增加的罹癌機率可不是以百分比來計算的，而是十倍、二十倍的增加。比起不抽菸的人，吸菸者罹患肺癌的機率高了二十倍，一點也不容忽視。從政府單位一再發出聲明，還有那些駭人的警告標語看來，我以為大多數的抽菸者應該都死於癌症。但出乎意料之外，實際數據只有八分之一。但這個數字並沒有考慮到背後的細節，想當然耳，老菸鎗的罹癌機率絕對要高出許多。
在搜尋資料的時候，我無意間找到了史隆凱特林紀念癌症研究中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center）的癌症預測工具。輸入了幾組數字後，我得到這樣的結果：一名現年六十歲的男性，打從十五歲起就每天抽一包菸，他在接下來的十年內罹患肺癌的機率是7%。如果他現在立刻戒菸，那麼罹患肺癌的機率會降到5%（我原本以為兩者之間的差距會更大）。
如果改成是七十歲的男性，每天抽三包菸，得到的數字分別是18%和14%。肺癌並不是這位男性唯一可能的死因，他還可能死於心臟病、中風、慢性支氣管炎、肺氣腫，或是其他癌症。抽菸確實對身體有害、會讓壽命減短，但你是不是也不時聽到有人說，他的老菸鎗叔叔總是菸不離手，卻沒得肺癌？很顯然，這是常態而非例外。

種種環境暴露的風險

癌症的發生也經常和地理因素扯上關係。我們喜歡新墨西哥州聖塔菲多樣的風光。半乾旱的平原突然接壤三千七百公尺高的山峰，老西班牙家庭、藝術家和大學教授可以同住在一條街上。高海拔的空氣又涼又乾，有幾年夏天還因為太乾燥，使遠處的森林都冒濃煙了，讓人怵目驚心。煙灰自空中落下，太陽變成血紅色，《聖經》〈啟示錄〉裡的景象彷彿在眼前。在夜裡，山泛著光，火舌四竄。有一回，火勢甚至蔓延到研究核彈的羅沙拉摩斯國家實驗室。事後有研究指出，就算國家實驗室真的燃燒殆盡，釋放出來的放射核種也不過是森林大火的十分之一。乍聽之下像是好消息，只不過現在我們才知道，原來森林火災這樣的自然災害也是有致癌風險的。
聖塔菲標高約二千四百公尺，所以此地保護皮膚和眼睛不受陽光傷害的大氣層，就薄了許多。光譜上的光線頻率從紅色開始，愈往藍色，頻率愈高，頻率愈高的光，能量也就愈大。位於紫色區之後的光線足以破壞分子間的鍵結，導致DNA突變。夏天時，很多次都有雙虹跨越聖塔菲東緣的特拉亞山，我幾乎都覺得能看見虹橋底下一道隱約可見的致死紫外光。
光譜再往下一點，還會有我們眼睛看不見的X射線、γ射線。陽光真是可怕的東西。然而，有微弱而矛盾的證據指出，由陽光協助製造的維生素D，可以降低大腸癌的罹患機率；但另一方面也有研究指出，維生素D會增加罹患胰臟癌的風險——至少在抽菸的芬蘭男性當中，是這麼回事。
聖塔菲地區除了天上的危機外，還遭受來自地面的攻擊。和許多國家的房子一樣，聖塔菲也有不少房子是蓋在含微量天然鈾礦的花崗岩上頭。鈾238在衰變的過程中，會釋放出α粒子，變成釷234，接下來變成鐳，然後變成氡。氡是無色無味的放射性氣體，同時也是導致肺癌的危險因子，但是它在致肺癌因子排行榜上的地位遠不及吸菸；至於它在其他癌症扮演的角色，還在研究中。氡氣的累積速度非常緩慢（鈾238的半衰期大約是四十億年，也就是說，需要這麼長的時間才會有一半的鈾238衰變）。氡氣的壽命只有短短幾天，接著它會再度分解成具有放射性的微粒，最後留下極微量的鉛。
不過，氡氣會持續不斷被製造出來。我當初買聖塔菲這棟房子的時候，檢驗人員在每公升氣體裡測量到5.4微微居里（picocurie，即兆分之一居里）的氡，稍稍高於美國環境保護署認為必須「採取行動」的標準（每公升4微微居里）。這種情況下，他們會建議進行追蹤測試，並勸告屋主施行裂縫封補、裝設排氡風扇、改善通風等減氡措施。我依舊奉行帕斯卡寧可信其有的賭注論，把地板上看得見的裂縫都填補起來。我發現，這麼做在減少蜘蛛等小蟲子侵入的效果最為明顯。
很快的，我的注意力又轉移到流行病學研究了：對於非吸菸者，暴露在每公升4微微居里的氡氣下，罹患肺癌死亡的機率大約是0.7%，連1%都不到。而且這還是像關犯人一樣，成天待在房裡、持續暴露下的結果。
我們住的地方附近沒有工業用地，有原子城之稱的羅沙拉摩斯則是在里奧格蘭德谷的另一頭，距離我們約四十公里。1990年代初期，一位住在那邊的藝術家表示，他的社區裡有集體罹患腦癌的情形。新墨西哥州公衛官員於是前往勘察。結果發現，過去五年裡，全郡居民罹患腦癌的機率大約是十萬分之十，而全新墨西哥州或全美的機率平均值則是十萬分之六。但是這樣的差別顯然太小而不具意義，流行病學家表示無法確認這樣的差距是否只是純屬巧合，也不認為這有什麼不尋常或需要緊張的。
向後退個幾步，讓視野擴及全世界，你就會發現：這樣的群聚現象在不同的時空背景下都曾出現過，而且要找出這種現象的背後是否隱藏某種特別的因素，非常困難。於是流行病學家便以德州神槍手的比喻做了解釋。某人拿起一把手槍，朝穀倉大門濫射一番，把彈孔最密集的區塊圈起來，並在上面畫上槍靶，這時怎麼看他都像百發百中的神槍手。
後來，腦癌的群聚現象很快就消失了，經過幾次上下震盪後，罹患機率又回到正常範圍。另一方面，羅沙拉摩斯的調查人員也在甲狀腺癌見到類似的現象。過去二十年來，一萬八千位居民中，有三十七個人罹患甲狀腺癌，但是這樣的數據仍不足以構成顯著差異。隔年，這個數字也下降了。
一份公共健康評估報告最後下結論表示，該地區的居民並沒有受到水源、土壤、植物或空氣中的化學或輻射汙染。

癌症有群聚效應？

講到環境暴露時，我們還得考慮過往的暴露。南希在紐約州的長島長大，1990年代初期，長島郊區開始瀰漫一股對乳癌盛行的恐慌，每當朋友或家庭成員沒來由的罹患癌症時，大家的大腦就像磁鐵一樣，開始把所知的案例全集中過來，像是同街還有另一位婦人也得了乳癌，住在隔壁鎮的嫂嫂、同事的太太等也是。我們的大腦天生就懂得要從事情裡尋找規律，然後把相關的事物做連結。於是，長島的癌症群聚效應就這麼誕生了。
接著，大家開始抽絲剝繭，希望揪出背後的原因。是布魯克哈芬國家實驗室裡的粒子加速器、或是研究用的反應爐嗎？是當年長島仍是一片農地時，農人使用了太多殺蟲劑、除草劑嗎？或是，大家為了維護長島美麗的草坪所使用的藥劑？還是殺蚊子噴的DDT？又或是為了滿足龐大的電力需求，而牽起的密密麻麻電纜線呢？
大家的擔心和害怕都是有道理、且可以理解的，因為人性本如此，只不過有時候難免陷入歇斯底里的狀態。有激進份子甚至暗指這是「人口控制」手段，恐怕有人有意或無意的在大規模破壞長島居民的基因，以消滅長島住民。他們要求政治人物做出回應，國會也授命進行調查。十年後，美國國家癌症研究院公布了這份斥資三千萬美元得到的報告：拿索（Nassau）和薩福克（Suffolk）兩郡的居民罹患乳癌的機率，確實比全美國的平均稍微高一些。但是整個東北部的都會區都有類似情況，這些癌症的發生或許真的有某個共同因素，但實在很難去釐清。與其說癌症聚集在某處，不如說它一直在蔓延。
這份研究也發現，乳癌和汙染之間沒有關聯，如果硬要解釋長島的癌症案例為什麼比較多，大概就只有社會經濟和遺傳了。長島的婦女有不少是來自中歐的猶太人，她們罹患乳癌的機率稍微偏高。但最可能的兇手恐怕是相當富裕的郊區生活方式。長島人吃得較好，也較肥胖、生育的孩子數量較少，而且還很長壽——診斷出罹患乳癌的人，年齡中位數是六十一歲。長島人的教育程度在水準之上，由此推測她們做乳房攝影的人也較多。或許在檢查時發現了微小、生長緩慢、但可能無害的腫瘤，長島人也會為了保險起見採取處理，並在統計上留下資料。反觀住在阿巴拉契亞山中小屋裡的婦人，很可能一輩子帶著「原位癌」而不自知，最後她們說不定還死於其他原因。
報告上的解釋是：罹癌者當初如果選擇不一樣的工作，或像松鼠和狐狸那樣，不停的懷孕生小孩，或許就可以讓自己免受癌症之苦。他們得癌症有可能是因為吃太多、也吃太好，導致體重過重引起的，或是她做的乳房切除有可能是不必要的。
但這並不是大家想聽到的。「不要把錯誤全推到受害者身上，」有些激進人士這麼抱怨，其中一位甚至全盤否定了這份報告，「我們堅信癌症與環境一定有某種關聯，我們根本不需要證據來解釋是什麼樣的關聯。」
每個人身上和周遭環境裡，幾乎都有每一種癌症的危險因子，但似乎只會在你回顧時，才會浮上檯面。薇薇安是我們的鄰居，她很享受在家從事的科學文件翻譯工作，有一天醫師宣判她得了卵巢癌。她在復活節過世，我們出席了她的告別式。她的先生是數學家，在喪禮上並未提及上帝。差不多同一時間，我的前女友蘇珊，同時也是我在新聞界的同事，也因為卵巢癌去世了。蘇珊和薇薇安都沒有生育，但我們對街的中年婦女楚基羅太太生育過，卻也因為同樣的原因死去。我們每個人都有一份癌症親友名冊，腦中的瑣碎證據即便不可靠，卻教我們深信不移。

南希的鼠蹊處腫塊

剛得知南希罹患癌症時，我們完全不知道這腫瘤是從哪冒出來的，是卵巢、乳房、子宮，還是肺？有好長一段時間（事實上只有幾個星期，但感覺起來卻像一輩子那麼長），我們無法得知癌症發生在什麼部位，只知道它在南希的身體裡不斷散播癌細胞。事發當時，她去聖地牙哥拜訪朋友，在健身房做仰臥起坐時，她發現鼠蹊右側有一個腫塊。她想，大概就像是感冒喉嚨痛時的「淋巴結腫大」吧！
上網查了些資料後，我們判斷應該是貓抓熱。幾個星期前，我們養的貓給一聲巨響嚇到，抓傷了南希的腿，大概是因為這樣受了感染，才會導致淋巴結腫大。這正是淋巴結的功用——逮捕入侵免疫系統的非法份子，並殲滅它們。
等候希望的大腦，總有辦法挑自己想聽的話聽。可是腫塊一直沒有消失。醫師認為可能是腹股溝疝氣，因此建議我們找外科醫師討論。但這件事因為一通突如其來的電話，給擱下了。南希的父親發生出血性中風，住進紐約州立大學石溪分校附設醫學院的加護病房。那真是禍不單行的一年。我們把和外科醫師的約診往後延，南希買了一張飛往紐約拉瓜地亞機場的機票。那天晚上，她打電話回來，訴說在父親病榻旁的心情。父親的眼神、父親的微笑、父親緊握的手和顯而易見的心情，占據了她心靈的每一個角落，只有一個小小的空間除外，而且這個空間正不斷擴大——就是鼠蹊處的那個腫塊。
南希順便在石溪分校的醫院看了醫生。再次接到她的電話時，她剛離開診間，正穿過一棟棟她熟悉的建築（南希是這所學校的生物系畢業的），往停車場的方向走。我從她顫抖的聲音知道，她要不是在哭，就是試著不讓自己哭出來。醫師做了觸診，認為那個腫塊並不是感染，因為它的質地不是軟的，形狀也不是感染時該有的圓形。不是貓抓熱，反倒像是質地硬、呈不規則形的惡性腫瘤。醫師臉上的表情告訴她，十之八九是癌症了。醫師建議做穿刺切片，抽取細胞來檢驗它們是不是惡性的，但是她決定回聖塔菲後再進行這個檢驗。
大家都有在人滿為患的醫院等候室裡，等待醫師宣判消息的經驗，那裡有一群老人在翻雜誌、年輕人在滑手機。我曾經在媽媽撕裂肩迴旋肌時，還有第二次換人工膝關節時經歷過，也在南希騎馬造成視網膜剝離時經歷過。我很清楚接下來會發生什麼事，就在你覺得無法再多承受一分鐘時，外科醫師就會從手術室出來了，她會把口罩拉下來，面帶微笑告訴你一切都很順利。但是，這一次卻不是這樣，醫師說：「應該是惡性腫瘤。」
醫師已經把腫瘤的取樣送到樓下的病理科，用顯微鏡快速檢驗。那些惡性細胞看起來像是器官內襯的上皮細胞。但是它們已經突變了，失去了原有的遺傳特質，反倒像是分化不完全的原始細胞。這樣的細胞就像胚胎細胞一樣，會快速分裂，而且幾乎無所不能。
醫師還要等實驗室的檢驗結果，才能確診，但是翻盤的機率不大。我跟著外科醫師走進南希的恢復室，她還沒從麻醉中完全清醒。醫師和她說話時，她面帶微笑，後來我才知道，她其實沒有把醫師給的訊息全聽進去。接下來那個星期，我試著盡量保持樂觀，不過這樣卻誤導了南希。就我的認知，醫師的診斷已經有90%的正確性了，實驗室的報告只是技術性的再確認。我一直以為南希的理解也是這樣。
幾天後，我在家裡樓上的書房工作時，醫師打電話來告訴她這個壞消息。「廣泛轉移性腺癌，中度分化。」腺癌（adenocarcinoma）是屬於上皮細胞的腫瘤，裡頭含有微小的腺體。它們可能源自大腸、肺、攝護腺、胰臟等，幾乎任何器官都有可能。我已經忘了我怎麼知道要在那時候下樓去找南希，或者是她上樓來找我？我不記得了。我從沒有見過她這麼難過，她跟我說掛掉電話後她開始狂叫。那些癌細胞不知怎麼進了她的淋巴系統，然後聚集在她的鼠蹊部。究竟這些細胞從哪裡來，這還要過幾個星期才會知道。原發病灶不明的癌症轉移——再也沒有比這更糟的診斷結果了。腫瘤在你體內無止盡的生長、轉移、擴散，但是沒有人知道它原本躲在哪裡。
病理學報告對這些細胞的描述，提供了一些線索：

動情素接受器 約有90%呈陽性
黃體激素接受器 陰性

第一行的描述，讓我們稍微有可以著手的地方。因為部分癌細胞的生長是受到動情素驅動的，降低動情素的作用或許可以控制腫瘤生長。發現大量的動情素接受器，也有助我們把診斷的範圍縮小：

醫師評注：動情素接受器呈陽性反應，代表癌細胞源自子宮內膜或卵巢，而非消化道。

所以很可能是某種婦科腫瘤。子宮內膜是由上皮細胞組成的子宮腔內襯，同時也是很容易發生癌變的組織。我猜，南希應該也懷疑過是這方面的癌症。大約一年前，南希出現了不規律的生理期出血，醫師曾經說，這麼早就出現更年期症狀不太正常。我不懂當初為什麼沒有把它當成一種警訊，多做些檢查，或許那樣就可以揪出癌細胞，並在還沒有擴散之前，就把它處理掉。

醫師評注：腫瘤有微乳突結構，推測可能是子宮內膜、卵巢，或是

最後一句就這樣接束了。不知道是哪個粗心大意的人打字的，但帳單上的計費代號倒是不會漏掉。
外科醫師很熱心，也極富同情心，對待南希就像姊妹一樣。某次回診時，她給了南希一個大擁抱。但是當她遞給我們厚厚一疊黃色、粉紅色、藍色的文件時，我和南希都愣住了，那些是各種檢查的申請表。她要我們帶著這些申請表到附近的診所，預約做檢查。對街有一間影像中心可以做乳房攝影、胸部X光、腹部和骨盆腔的電腦斷層掃描。她說，做大腸鏡的地方早就排滿了，其實大部分做大腸鏡的人都只是做例行的健康檢查，換個時間無所謂，不過她認為與其硬把南希安插進去，不如進行較古老、但速度快且侵入性較低的鋇液灌腸檢查。我們問她是不是可以推薦一位腫瘤科醫師時，她說現在談這個還太早，等知道是什麼癌症再說。她真的這麼說。
病人面臨的危機，對醫師來說都是例行工作，我到現在還是認為那些檢查很愚蠢。我們回到一間又一間的實驗室去拿檢查報告。乳房攝影和胸部X光的檢查結果是陰性的，腹部的檢查顯示肝臟、腎臟、胰臟、腸道和肺部下半部也都正常，腎上腺也是。脾臟有一個1.3公分大小的結節，「看起來像是副脾，」那是一種良性腫塊，有時會誤以為是惡性腫瘤。骨盆腔掃描發現左邊有一個囊腫，但「不像是腫瘤」，子宮內膜有「突出物」和良性肌瘤，「乙狀結腸有一處可疑的縮窄性病變。」這一串陌生的專業術語，讓人讀起來特別心驚膽跳，尤其是血液檢查裡的「腫瘤標記CA-125過高」這項。這是許多癌症都會出現的情形，只是我們無法單從這個結果得到結論，因為會造成CA-125指數升高的原因很多，但是它意味南希罹患的很可能是卵巢癌，也就是殺死我們的朋友薇薇安的那個兇手。
蒐集資料的同時，我們也打了些咨詢電話。我找到任職於斯科茨代爾梅約診所的醫師，我五十歲生日那天在梅約做過徹底的健檢。他建議我直接到德州的安德森癌症中心、或紐約的史隆凱特林紀念癌症研究中心。我聯絡了那兩個地方，更重要的是，我還找到了薇薇安當時的腫瘤科醫師，薇薇安的先生也非常推崇這位醫師。我打電話到他在聖塔菲的辦公室，他的祕書硬是幫我們把看診時間排了出來。
一位身材高瘦，模樣有如詹姆斯．史都華和約翰．韋恩混合體的人緩緩走進診間，如果我沒記錯的話，他腳上穿的還是牛仔馬靴。他輕鬆自如的態度，讓人放寬心不少，這人顯然見過大風大浪。他翻閱檢查報告，說道：「這裡頭什麼訊息都沒有。」他不認為卵巢癌會轉移到鼠蹊部的淋巴結，更不懂為什麼要做鋇液灌腸檢查。「那檢查一點幫助也沒有，」他說。我們解釋，因為照大腸鏡要排很久，所以才改做鋇液灌腸檢查。他立刻打電話到那間大腸鏡檢驗中心，找到負責人，幫我們約好了兩天後做檢查。「我們會把你治好的，」醫師這麼說。至少在我的記憶裡，他是這麼說的。腫瘤科醫師不太應該這麼說。但是他什麼都不怕的態度，激起了我們的鬥志。

細胞反叛

大腸鏡的檢查結果也沒有異常，最後就只剩正子放射斷層掃描攝影（PET）了。聖塔菲的診所剛剛購置設備，所以我們不必為這項檢查開一小時的車，到南邊的阿布奎基去，南希還差一點成了第一位使用這套新設備的人。正子放射斷層掃描攝影是深奧的粒子物理學，應用在醫學上的重大貢獻。受測者前一晚必須禁食，讓細胞挨餓，這麼一來它們就會積極的吸收具有放射性的葡萄糖。過程中，快速分裂中的惡性細胞更是如飢似渴，因此它們吸取的放射性分子也更多。這些放射性分子在衰變過程中會釋放出正子（相當於帶正電的電子），這是一種反物質，在和電子碰撞後，會產生γ射線。這時，偵測到γ射線的閃爍器便會發光。就在南希的子宮下半部，內膜細胞因為新陳代謝旺盛而泛著光芒。某個內膜細胞忘了自己在團體中的身分，上演起個人秀來——這種孤立的反叛行動，自從一個古老細胞因為群體生活的優點而勉強投降、交出自治權之後，便一再上演。
得知診斷後的那幾天，我開始去瞭解這事是怎麼發生的。我們體內的細胞為了運作上的和諧，必須不斷交換訊息，決定什麼時候該進行細胞複製、建立新組織。接獲訊息後，擔任細胞總指揮的細胞核，會激活適當的基因組合，就好比按對按鈕，或敲擊琴鍵奏出琶音一般。癌細胞就是那個執意孤行、不願意參與討論的細胞。某一次的隨機事件，或許是宇宙射線、某種致癌化學物，或純粹運氣不佳，導致南希體內某個細胞的DNA發生錯誤，使它因此和大家脫鉤。基因突變除了可以直接啟動細胞分裂，還可能作用在細胞接收外界訊息的接受器上，讓它們過度敏感，只要有個風吹草動，細胞分裂就會一發不可收拾。不論是哪一種問題，這個細胞的分裂速度都會遠高於周圍的細胞。
事實上，這樣的錯誤隨時都在發生，但是我們通常不會因此就得癌症，因為我們同時也擁有會遏止細胞突如其來生長的基因。不過這種保護措施一樣會因為基因突變而失效。總之，我們的細胞核就是這樣不斷接收訊息，並從獲得的訊息中，判斷下一步該怎麼做。這個過程牽扯到一連串分子層級的交互作用，也意味著更多出錯的機會。錯誤一定會發生、隨時都在發生，一旦發現錯誤，細胞也會試著修復錯誤的DNA。萬一真的修復不了，細胞會意識到內部的騷動，會為了大我，而犧牲小我，啟動自殺機制。但是很顯然的，這樣的防禦機制同樣也會受到突變的威脅。
一般人描述這個過程的方式，往往讓人以為是某個細胞靜靜蟄伏、經年累月的累積各種缺失。但整件事情的發生經過，其實是動態的。一件意外導致某一個細胞開始分裂，在它分裂產生的後代細胞之中，有一個細胞又發生了另一種突變，接著，它的後代細胞又發生了突變。這個族系的細胞存活的時間愈長，累積的突變也就愈多。這時候，只有最後一個關卡可以阻止細胞無限制生長，那就是限制細胞分裂次數的「計數器」端粒DNA。但只要突變得當，細胞就能讓這個計數器不斷歸零，而長生不死。不斷複製的結果，造就出一群突變的後代，也就是腫瘤。
但是這樣還不足以構成威脅。突變的細胞還要知道怎麼入侵周圍的組織，才會從良性變成惡性。即便如此，這個腫瘤也只能長到原子筆尖的大小，接著就會因為缺乏營養、或浸泡在自己產生的廢物中而死去。不過，這個腫瘤如果和血液循環系統搭上線，就可以像吸血鬼般，吸取身體的養分，持續壯大。
有了養分來源，癌細胞的分裂速度也更加狂妄了。從癌細胞的立場來看，這代表更多的突變，同時也是更多的適應機會，就像電腦科學家口中的「隨機生成與測試」。一切束縛都已鬆綁，基因組可以為所欲為的製造變異，試圖占到上風。有些改變可能使癌細胞在能量消耗上更有效率、更能忍受不友善的環境，甚至可以操控免疫系統。最後的優勝者將進入血液循環或淋巴管內，到身體其他部位另闢新天地。
思索這個過程時，有兩股反向力量拉扯著我。都已經有這麼多的關卡、這麼多制衡機制了，竟然還是有人會得癌症，運氣未免太差。但是換個角度想，有這麼多地方可以出錯，竟然有人可以逃過癌症的侵襲，未免太厲害了。