關節周圍骨折（簡體書）

關節周圍骨折是創傷骨科臨床常見損傷，由於關節周圍解剖結構複雜，骨折複位困難，治療水平參差不齊導致關節周圍骨折的治療效果差別很大。近年來創傷骨科各種固定技術得到了迅猛發展，治療理念不斷得到更新。由於關節周圍骨折的普遍性和難治性，2006年開始的國家“十一五”科技支撐計劃“難治性骨折的治療研究”在北京大學人民醫院、北京積水潭醫院、首都醫科大學宣武醫院、四川大學華西醫院、南方醫科大學南方醫院五家醫院順利開展，課題組對多家醫院既往關節周圍骨折的治療方法和臨床恢復效果進行了回顧性研究，總結了既往的關節周圍骨折的治療方法，在創傷骨科處理骨折的基本理念“複位、固定、功能鍛煉”的基礎之上形成了“微創保護血運、重視軟組織和韌帶重建、關節面骨折解剖複位、支撐固定、填塞植骨、支具輔助下的早期主被動功能鍛煉”的專家共識，相關理念在多家醫院的諸多專家的論證和交流中形成了多個關節周圍骨折治療的專家建議。 《關節周圍骨折》是以項目的研究成果和該領域知名專家的治療經驗與讀者分享，旨在提升創傷骨科醫生的治療理念、促進關節周圍骨折的治療效果。本書共分為20章，內容涵蓋全身六大關節周圍骨折的分型、診斷以及最新的治療理念與技術。《關節周圍骨折》密切聯繫臨床實際、文字簡練、圖文並茂，可供臨床骨科醫師及相關人員閱讀參考。

《關節周圍骨折》是以項目的研究成果和該領域知名專家的治療經驗與讀者分享，旨在提升創傷骨科醫生的治療理念、促進關節周圍骨折的治療效果。全書密切聯系臨床實際、文字簡練、圖文并茂，可供臨床骨科醫師及相關人員閱讀參考。

上篇 總論第一章 關節周圍骨折概述 姜保國、張培訓第二章 關節周圍骨折的創傷解剖 楊明第一節 關節穩定性的維持第二節 關節周圍骨折的創傷解剖第三節 創傷解剖在關節周圍骨折中的診斷和治療價值第四節 關節脫位的創傷解剖第三章 關節周圍骨折的癒合特點 姜保國、張培訓第四章 關節周圍骨折的診斷 張殿英、蘆浩第一節 原則第二節 專科體檢第三節 影像學檢查第五章 關節周圍骨折的治療原則 姜保國、楊 明第一節 長骨骨折與關節周圍骨折的不同治療理念第二節 關節周圍骨折的保守治療和手術治療第三節 各關節周圍骨折治療技術的專家建議第六章 關節周圍骨折畸形癒合 付中國第七章 康復治療 周謀望第一節 康復治療的目的及原則第二節 康復治療的主要內容第三節 關節周圍骨折康復治療的運動器械第四節 關節周圍骨折圍術期康復治療第八章 兒童關節周圍骨折的特點與救治 呂德成第一節 兒童骨骼的解剖學特徵第二節 兒童關節周圍骨折的特點第三節 兒童創傷性關節周圍骨折的救治第九章 骺板損傷 呂德成第一節 骨骺和骺板的發育與組織結構第二節 骺板損傷的分類第三節 骺板損傷的診斷第四節 骺板損傷的處理原則第五節 骺板損傷的併發症及處理第十章 開放骨折 張英澤第一節 開放骨折的診斷分型第二節 開放骨折的早期處理第三節 清創原則第四節 開放骨折的有效固定第五節 早期正確使用抗生素第六節 開放骨折感染的早期處理第十一章 多發骨關節損傷第一節 損傷的原因及特點 馬信龍、何錦全第二節 併發症及合併損傷 馬信龍、徐衛國第三節 嚴重多發傷的治療原則 馬信龍、張銀光第四節 多發損傷中關節周圍骨折的治療原則 馬信龍、董 強第五節 創傷控制理論的應用 馬信龍、王敬博第十二章 骨質疏鬆性骨折 沈惠良第一節 骨質疏鬆症第二節 骨質疏鬆性骨折下篇 各 論第十三章 肩關節周圍骨折第一節 肩關節的生理運動位置 姜保國、陳建海第二節 肱骨近端骨折 付中國第三節 鎖骨骨折 王天兵第四節 肩胛骨與肩胛盂骨折 陳建海第五節 盂肱關節脫位 陳建海第六節 肩鎖關節脫位 陳建海第七節 胸鎖關節脫位 陳建海第八節 肩袖損傷 陳建海第九節 肩關節鏡技術在肩關節周圍骨折中的應用 付中國、陳建海第十節 肩關節置換在肩關節周圍骨折中的應用 姜保國、陳建海第十四章 肘部損傷第一節 肘關節的解剖與生物力學 張殿英第二節 肱骨遠端骨折 張殿英第三節 尺骨鷹嘴骨折 薛 峰第四節 尺骨冠狀突骨折 薛 峰第五節 橈骨小頭骨折 陳建海第六節 肘關節脫位 楊 明第七節 肘關節損傷“三聯征” 查曄軍、蔣協遠第八節 孟氏骨折 陳建海第九節 肘關節鏡技術在肘關節周圍骨折中的應用 陳建海第十節 肘關節置換 姜保國、張殿英、楊 明第十一節 肘部損傷的併發症 張殿英第十五章 腕骨骨折第一節 橈骨遠端骨折 王天兵第二節 手部骨折 勞傑第十六章 髖關節周圍骨折第一節 骨盆骨折 王滿宜第二節 髖臼骨折 吳新寶第三節 浮髖損傷 王鋼、陳鴻奮第四節 股骨頸骨折 姜保國、白 露第五節 股骨粗隆間骨折 劉道宏、唐佩福第六節 關節脫位劉道宏 唐佩福第七節 髖關節假體周圍骨折 畢鄭剛第十七章 膝關節周圍骨折第一節 膝關節結構及運動特點 黨 育第二節 股骨遠端骨折 張長青第三節 髕骨骨折黨育第四節 脛骨平臺骨折 羅從風、張 巍、 胡承方、孫 輝、張 聞第五節 脛骨髁問脊骨折 黨 育第六節 膝關節假體周圍骨折 熊 建第七節 膝關節軟骨損傷 黨 育第八節 膝關節外傷性脫位 張培訓第九節 創傷性髕骨脫位 張培訓第十節 脛腓上關節骨折脫位 張培訓第十一節 浮膝損傷 劉利民第十二節 創傷後膝關節功能障礙 付中國第十三節 膝關節鏡技術在膝關節周圍骨折中的應用 餘家闊第十八章 脛骨遠端Pilon骨折俞光榮 陳大偉第一節 Pilon骨折的概念及損傷機制第二節 Pilon骨折的分類及術前評估第三節 Pilon骨折的治療第四節 Pilon骨折的併發症及療效評價第十九章 踝關節周圍骨折第一節 踝關節局部解剖 徐海林第二節 踝關節骨折的分類、臨床表現及診斷 徐海林第三節 踝關節骨折的治療徐海林第四節 踝關節骨折術後康復及併發症的預防 徐海林第五節 踝關節周圍韌帶損傷 徐向陽第六節 特殊類型的踝關節損傷 徐向陽第七節 踝關節置換 武 勇第八節 踝關節鏡技術在踝關節周圍骨折中的應用 胡躍林第二十章 足部骨折與脫位第一節 足的結構與功能 俞光榮、張 凱第二節 距骨骨折脫位 俞光榮、李 兵第三節 跟骨骨折 俞光榮、趙宏謀第四節 中跗關節損傷 楊 明第五節 蹠跗關節脫位及骨折脫位 楊 明第六節 蹠趾骨骨折及脫位 楊 明第七節 足部骨筋膜室綜合征 徐海林附治療建議附一肱骨近端骨折的治療建議 姜保國等附二 肱骨遠端骨折的治療建議 姜保國等附三 尺橈骨近端骨折的治療建議 難治性骨折的治療研究課題組附四 橈骨遠端骨折的治療建議 姜保國等附五 髖臼骨折的治療建議 吳新寶等附六 股骨轉子問骨折的治療 建議難治性骨折的治療研究課題組附七 膝關節周圍骨折的治療建議 王光林等附八踝關節骨折的治療建議 姜保國等

（二）關節囊及韌帶結構
盂肱關節的關節囊較大而且松弛，容許肱骨頭有足夠大的活動范圍。肩關節的韌帶有喙肱韌帶，前方的盂肱上韌帶、盂肱中韌帶、盂肱下韌帶前部，以及后方的盂肱下韌帶后部。盂肱韌帶是關節囊增厚的部分。在通常活動范圍情況下，由于關節囊松弛，因此不能發揮防止盂肱關節移位的作用。只有當關節活動到終末范圍時，關節囊韌帶才能發揮其限制肱骨頭過度移位的穩定作用。在肩關節處于內收外旋位時，盂肱上韌帶和喙肱韌帶緊張；在肩關節外展45°外旋時，盂肱中韌帶緊張；在肩關節處于更大的外展外旋位時，盂肱下韌帶和下方關節囊緊張。其中，盂肱下韌帶前部和后部對肩關節穩定作用的意義最大。
盂唇由致密的纖維組織構成，加深了肩胛盂的深度，增加對肱骨頭的穩定作用。同時也是盂肱韌帶和二頭肌長頭肌腱的起點。實驗切除盂唇軟骨后，肩盂防止肱骨頭移位的穩定作用減少65%以上。創傷性肩關節前脫位時，大多數病例發生盂唇從肩胛盂撕脫，稱為Bankart損傷。
（三）肌肉
肩部的肌肉是盂肱關節的主要動力穩定因素。借助于這些肌肉的選擇性收縮或協調收縮，可以通過肌腱與盂肱關節囊韌帶的交織結構主動地調節這些結構的張力，從而可以提供一動力韌帶的作用。同時也可抵消其他動力肌肉收縮活動時引起的影響肱骨頭穩定的活動。Depalma等通過尸體實驗和手術觀察，證明肩胛下肌是防止肱骨頭向前脫位的重要動力因素。
肩關節的活動與相對的穩定與上述的解剖結構和功能活動密切相關。肌肉的穩定作用也稱為主動穩定因素。骨結構、關節面的形狀、關節囊韌帶、盂唇軟骨等靜力穩定作用也稱為被動穩定因素。
（四）力學因素
關節內壓力也是維持關節穩定的一個重要因素。Kumar的研究顯示肩關節內存在負壓。如果將關節切開、甚至一個小的穿刺，都會抵消關節內負壓，并表現為肩關節向下的半脫位。對于正常肩關節，切除外部的肩袖肌肉，仍然可以通過關節內負壓保持關節正常對合關系。關節內負壓不僅維持下方穩定，對各個方向的穩定都有作用。關節內壓力的大小與肩關節受到外部的負荷有關。但對于創傷性肩關節不穩定病例，關節內壓力與外部負荷沒有關系，說明對此類患者，關節內負壓對關節的穩定作用下降。
關節內負壓也會隨著肩關節的活動發生改變。在輕度上舉時負壓最小，在最大上舉時負壓最大。對于肩關節多向不穩定病例，關節囊冗余，關節容積增大，關節內負壓對外部負荷的變化不敏感。
二、盂肱關節脫位的分類及外傷機制
盂肱關節脫位可有很多不同的分類方法。
1.根據造成脫位的原因分類根據造成脫位的原因，可分為創傷性盂肱關節脫位和非創傷關節脫位兩類。創傷性關節脫位是正常的肩關節遭受外力導致盂肱關節脫位，占關節脫位發生率的95%～96%。創傷性關節脫位常常導致肩關節穩定結構損傷，如Bankart損傷、Hill－Sachs損傷。非創傷性肩關節脫位約占4%，一般沒有外傷誘因，或由極輕微的外力引起。患者多有肩關節骨發育異常，如肱骨頭過度后傾、肩盂發育不良或盂的畸形、關節囊松弛；也可患有神經、肌肉系統疾患。非創傷性盂肱關節脫位常常表現為雙肩不穩定或肩關節多方向的不穩。有的患者可以隨意控制肩關節的脫位和復位。此類患者一般不宜采用手術治療，應以康復治療為主。
2.根據關節脫位的程度分類根據關節脫位的程度，可分為盂肱關節脫位和半脫位。關節脫位是指肱骨頭與肩盂關節面對合關系完全喪失，即肱骨頭完全離開肩胛盂關節面。而盂肱關節半脫位是指肱骨頭與肩胛盂關節面出現異常滑動，部分喪失正常對合關系，并可自動恢復到正常的位置。患者有時可感到肩關節有暫時的錯動不穩的感覺，此種疾患可發生于原始肩脫位治療后、手術治療后，也可伴發于復發性肩脫位。
3.根據關節脫位的時間及發作的次數分類根據關節脫位的時間及發作的次數，可分為新鮮脫位、陳舊脫位和復發脫位等。文獻中有的將脫位時間超過24小時者稱為陳舊性脫位。但從創傷病理變化以及治療方法考慮，將脫位時間超過2～3周者稱為陳舊性脫位較為合理。復發性肩脫位是指首次脫位復位后的一段時間內（一般在傷后2年以內），再次或者反復出現肩關節脫位。