神經與精神病學臨床實習指南（簡體書）

《全國高等醫藥院校臨床實習指南系列教材．全國高等醫藥院校規劃教材：神經與精神病學臨床實習指南（安例版）》分為神經病學臨床實習指南和精神病學臨床實習指南兩個部分，嚴格按照兩門課程普通五年制本科教材章節進行設置。神經病學部分包括：神經系統疾病的常見症狀；周圍神經疾病；脊髓疾病；腦血管疾病；中樞神經系統感染；中樞神經系統脫髓鞘疾病；運動障礙疾病；癲癇；頭痛；神經-肌肉接頭疾病；肌肉疾病共計11章的臨床實習指導和10章的診療常規。精神病學部分包括：精神病症狀學；精神科常見疾病病例分析共計2章的臨床實習指導和3章的診療常規。每種疾病中均由典型病例分析討論、臨床思維和診療常規組成，並在每章節最後附有適量的課後習題供廣大讀者複習、理解和記憶。

齊齊哈爾醫學院的神經內科和精神科作為重點科室，有著雄厚的醫療隊伍，資深專家長期深入臨床一線，院內各種高精尖的醫療設備(如MR，256排CT等)能夠很好地完成神經系統疾病的檢查，長期以來診治了大量的各種神經系統和精神系統疾病，不論其病情簡單或復雜，急性或慢性，常見或少見，輕癥或重癥，均得到了及時診治。在此過程中，我們儲存了較多的各種典型病例，獲得了許多寶貴的臨床經驗，并總結了一整套系統的各種疾病的臨床思維及診療常規。主編孫興元將兩門課程教學大綱中要求掌握的各種疾病的典型病例、臨床思維和診療常規編寫成《神經與精神病學臨床實習指南(案例版)》，并在每章節后配備一定數量的習題，供臨床實習醫學生及廣大年輕醫生參考，給實際的臨床工作提供一些幫助。

在臨床醫學領域，新的醫療設備的開發和利用，新的診療手段的應用和推廣，為人類健康保健提供了可靠的保障，同時也對臨床醫生提出了更高的要求。
在目前的醫學研究中，大腦的結構最為複雜，其包含的1000億個神經細胞和神經膠質細胞相互聯繫，相互作用，構成了我們人類各種複雜的神經系統運動和精神心理活動。神經病學與精神病學作為以腦部結構為基礎的兩個學科既相互獨立，又相互密不可分。兩者的疾病表現形式均變化多樣，病因繁多，發病機制複雜，儘管有較多的現代化檢查技術，但不像其他臨床學科那樣，能通過直觀，準確地取出病理組織進行病理檢查繼而做出明確診斷。因此，神經系統與精神系統疾病的診治應該是一個比較複雜的系統工程，即不僅需要現代化的輔助檢查技術，而且需要基本的臨床技能，以及嚴謹的綜合分析能力，這樣才可能及時、準確地診斷疾病。因此，這對臨床醫生提出了很高的要求。由於疾病的複雜性和抽象性，在臨床教學中，醫學生廣泛反映對以上兩門課程的講授內容理解困難，對疾病的認識不知從何下手，對各種疾病很難理順出比較系統清晰的臨床思維，逐漸對兩門課程失去興趣，給臨床教學帶來很多困難。

目錄
第一部分神經病學臨床實習指南
臨床實習指導（2）
第一章神經系統疾病的常見症狀（2）
第一節意識障礙（2）
第二節失語症（3）
第三節視覺障礙和視野缺損（4）
第四節眼球運動障礙（5）
第五節眩暈與聽覺障礙（7）
第六節暈厥與癲癇發作（7）
第七節軀體感覺障礙（8）
第八節癱瘓（10）
第九節不自主運動（12）
第十節共濟運動（13）
第二章周圍神經疾病（17）
第一節概述（17）
第二節三叉神經痛（18）
第三節特發性面神經麻痺（ 18）
第四節坐骨神經痛（19）
第五節急性炎症性脫髓鞘性多發性神經病（20）
第三章脊髓疾病（25）
第一節概述（25）
第二節急性脊髓炎（26）
第三節脊髓壓迫症（28）
第四章腦血管疾病（33）
第一節概述（33）
第二節短暫性腦缺血發作（34）
第三節腦梗死（36）
第四節腦出血（46）
第五節蛛網膜下腔出血（50）
第六節高血壓腦病（53）
第七節其他動脈性疾病（54）
第八節顱內靜脈竇及腦靜脈血栓形成（54）
第五章中樞神經系統感染（58）
第一節概述（58 ）
第二節病毒感染性疾病（58）
第三節中樞神經系統結核病（61）
第四節腦寄生蟲病（62）
第六章中樞神經系統脫髓鞘疾病（65）
第一節多發性硬化（65）
第二節急性播散性腦脊髓炎（68）
第七章運動障礙疾病（70）
第一節帕金森病（70）
第二節小舞蹈病（72）
第八章癲癇（75）
第一節概述（75）
第二節部分性發作（75）
第三節全面性發作（77）
第四節常見的癲癇或癲癇綜合徵（80）
第五節癲癇持續狀態（81）
第九章頭痛（84）
第一節概述（84）
第二節偏頭痛（85）
第三節緊張性頭痛（86）
第四節低顱壓性頭痛（86）
第十章神經-肌肉接頭疾病（89）
第十一章肌肉疾病（93）
第一節進行性肌營養不良症（93）
第二節週期性癱瘓（94）
診療常規（97）
第十二章周圍神經疾病（97）
第一節三叉神經痛（97）
第二節面神經炎（97）
第三節急性炎症性脫髓鞘性多發性神經病（98）
第四節坐骨神經痛（99）
第十三章脊髓疾病（100）
第一節急性脊髓炎（100）
第二節脊髓腫瘤（100）
第十四章腦血管疾病（102）
第一節短暫性腦缺血發作（102）
第二節腦梗死（103）
第三節腦出血（110）
第四節蛛網膜下腔出血（111）
第五節高血壓腦病（112）
第六節其他動脈性疾病（112）
第七節腦靜脈系統血栓形成（113）
第十五章中樞神經系統感染（115）
第一節單純皰疹病毒腦炎（115）
第二節腦囊蟲病（115）
第三節帶狀皰疹病毒腦炎（116）
第十六章中樞神經系統脫髓鞘性疾病（118）
第一節多發性硬化（118）
第二節急性播散性腦脊髓炎（119）
第十七章運動障礙疾病（121）
第一節帕金森病（121）
第二節小舞蹈病（123）
第十八章癲癇（124）
第十九章頭痛（127）
第一節偏頭痛（127）
第二節緊張性頭痛（128）
第三節低顱壓性頭痛（129）
第二十章神經-肌肉接頭疾病（130）
第二十一章肌肉疾病（132）
第一節進行性肌營養不良（132）
第二節週期性麻痺（133）
第二部分精神臨床實習指導（137）
第一章精神病症狀學（137）
第一節認知過程的障礙（137）
第二節情感過程的障礙（143）
第三節意志行為的障礙（143）
第四節意識障礙（144）
第五節臨床思維（144）
第二章精神科常見疾病病例分析（154）
第一節器質性精神障礙（154）
第二節酒精所致精神障礙（162）
第三節精神分裂症（165）
第四節心境障礙（170）
第五節偏執性精神障礙（174）
第六節神經症（175）
第七節兒童少年期精神障礙（184）
診療常規（194）
第三章精神障礙的病史採集及精神狀況檢查（194）
第一節精神障礙的病史採集（194）
第二節精神狀況檢查（194）
第三節病歷格式與內容（197）
第四章精神疾病的常用治療手段（198）
第一節精神疾病的藥物治療（198）
第二節無抽搐電休克（MECT）治療（205）
第五章精神科常見疾病診療常規（208）
第一節器質性精神障礙（208）
第二節酒精所致精神障礙（211）
第三節精神分裂症（212）
第四節心境障礙（214）
第五節偏執性精神病（218）
第六節神經症（219）
第七節兒童少年期精神障礙（224）

臨床實習指導
第一章 神經系統疾病的常見癥狀
第一節 意識障礙
病例1-1-1
患者，男性，64歲，1小時前情緒激動后突發意識欠清，于門診行頭顱CT檢查，結果顯示左側基底核區大片狀高密度影。查體：體溫36.5℃，血壓180/100mmHg，脈搏80次/分，呼吸24次/分，患者能被喚醒，醒后能簡單回答問題及勉強配合檢查，停止刺激后即又入睡，入院第2日患者問話無應答，壓眶反射、角膜反射存在，雙眼向左側凝視，雙瞳孔等大同圓，直徑約3.0mm，四肢無自主運動，Babinski征（-，+）。
問題：
1.本患者發病當時及入院第2日的意識障礙分別屬于哪種類型？
2.嗜睡、昏睡及昏迷如何鑒別？
參考答案和提示：
1.昏睡，淺昏迷。
2.嗜睡為持續睡眠狀態，可喚醒，醒后基本上能正常交談，配合檢查，停止刺激后又進入睡眠狀態。
昏睡為較深睡眠狀態，較重的疼痛或言語刺激方可喚醒，醒后對問話作簡單模糊的回答，即又入睡。
昏迷為意識喪失，對言語刺激無應答反應，可分為淺、中、深昏迷。
（1）淺昏迷：對疼痛刺激有躲避反應及痛苦表情，存在無意識自發動作，各種生理反射存在，生命體征平穩。
（2）中昏迷：對重的疼痛刺激稍有反應，很少無意識自發動作，各種生理反射減弱，生命體征輕度改變。
（3）深昏迷：對疼痛無反應，無意識自發動作、各種生理反射均消失，生命體征異常。
臨床思維：意識障礙以覺醒度改變為主的意識障礙，臨床上表現為嗜睡、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷。
以意識內容變化為主的意識障礙，臨床分為意識模糊和譫妄。意識模糊表現為注意力減退，情感反應淡漠，定向力障礙，活動減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應，但低于正常水平。譫妄是一種急性的腦高級功能障礙，患者對周圍環境的認識及反應能力均有下降，表現為認知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯覺、幻覺、睡眠覺醒周期紊亂等，表現為緊張、恐懼和興奮不安，甚至可有沖動和攻擊行為，晝輕夜重，持續數小時或數天，常見于腦炎、腦血管病、腦外傷、代謝性腦病、酸堿平衡及水電解質紊亂、營養物質缺乏、高熱、中毒等。
【特殊類型的意識障礙】包括去皮質綜合征、無動性緘默癥、植物狀態等。
1.去皮質綜合征能無意識睜眼閉眼、咀嚼、吞咽，瞳孔對光反射、角膜反射存在，對刺激無反應，呈上肢屈曲、下肢伸直姿勢（去皮質強直），尿便失禁，可有病理征，保持覺醒-睡眠周期，為大腦皮質廣泛損害而腦干上行網狀激活系統正常，見于缺氧性腦病、腦炎、中毒、腦外傷和嚴重腦卒中等大腦皮質廣泛損害等。
2.無動性緘默癥對刺激無意識反應，四肢不能活動，可無目的睜眼或眼球運動，有覺醒-睡眠周期，呈過度睡眠狀態；體溫高、心律或呼吸節律不規則、尿便潴留或失禁，無錐體束征，為腦干上部、丘腦網狀激活系統及前額葉-邊緣系統損害所致。
3.植物狀態指大腦半球嚴重受損而腦干功能相對保留的一種狀態。患者表現對自身和外界的認知功能完全喪失，呼之不應，不能與外界交流，有自發性或反射性睜眼，偶可發生視覺追蹤，可有無意義哭笑，存在吮吸、咀嚼和吞咽等原始反射，大小便失禁，存在覺醒-睡眠周期。
【鑒別診斷】閉鎖綜合征、意識缺乏癥、木僵。
1.閉鎖綜合征指患者意識清醒，四肢及大部分腦神經癱，只能以睜閉眼及眼球上下活動與外界聯系，為橋腦基底部病變，雙側皮質脊髓束及橋腦以下皮質延髓束受損所致。
2.意識缺乏癥雙側額葉病變所致，缺乏始動性而不語少動，對刺激無反應，無欲望，呈嚴重淡漠狀態，運動感覺功能存在，記憶功能尚好，可有額葉釋放反射，如掌頦反射、吸吮反射等。
3.木僵見于精神分裂癥的緊張性木僵、嚴重抑郁癥的抑郁性木僵、反應性精神障礙的反應性木僵等。
第二節 失語癥
病例1-1-2
患者，老年男性，6小時前出現右側肢體無力，行走不穩，并有言語笨拙，表達障礙，能理解他人講話內容。醫院就診后查頭顱MRI，結果顯示腦栓塞。
問題：
1.患者失語的類型是什么？
2.腦栓塞的定位在什么部位？
參考答案和提示：
1.Broca失語Broca失語為典型非流利型失語，表達障礙最突出，語量少，找詞困難，口語理解較好，復述、命名、閱讀及書寫不同程度受損。
2.優勢半球Broca區（額下回后部）或相應皮質下白質病變。
病例1-1-3
患者，老年女性，晨醒后出現講話讓他人難以理解，空話連篇，錯語多，答非所問，但發音清晰，并伴有右側肢體活動失靈，由家屬急送醫院，行頭顱MRI，結果顯示腦栓塞。
問題：
1.患者失語的類型是什么？
2.腦栓塞的定位在什么部位？
參考答案和提示：
1.Wernicke失語口語理解嚴重障礙，流利型口語，語量多，發音清晰，但錯語多，空話連篇，難以理解，答非所問，復述及聽寫障礙。
2.優勢側顳上回后部病變。
臨床思維：失語癥
失語癥是后天腦損害所致的語言交流能力（主要是語言理解、語言表達能力）的障礙。
【臨床分型】
1.外側裂周圍失語綜合征共同特點是均有復述障礙。
（1）Broca失語：典型非流利型口語，表達障礙最突出，語量少，找詞困難，口語理解較好，復述、命名、閱讀及書寫不同程度受損。優勢半球Broca區（額下回后部）或相應皮質下白質病變。
（2）Wernicke失語：口語理解嚴重障礙，流利型口語，語量多，發音清晰，但錯語多，空話連篇，難以理解，答非所問，復述及聽寫障礙。優勢側顳上回后部病變。
（3）傳導性失語：口語清晰，聽力、理解力正常，自發語言正常，復述不成比例受損是最大特點，自發講話能說出的詞也不能復述，為優勢半球緣上回皮質、Wernicke區病變。
2.經皮質性失語共同特點為復述相對保留；可為運動性、感覺性或混合性失語；為分水嶺區病變所致。
3.完全性失語所有的語言功能明顯障礙，口語近于啞，只能發出“嗎”“吧”等聲音（刻板性語言），聽理解、復述、命名、閱讀和書寫均嚴重障礙，預后差；優勢半球大范圍病變所致。
4.命名性失語不能命名，但能描述物品功能，口語表達表現找詞困難、贅語和空話，聽理解和復述正常；優勢側顳中回后部病變。
5.皮質下失語綜合征指丘腦、基底核、內囊、皮質下深部白質等部位病損所致的失語；常由腦血管病、腦炎引起。
【鑒別診斷】構音障礙，是發音器官的神經肌肉病變使發音器官肌無力及運動不協調所致的口語語音障礙。
第三節 視覺障礙和視野缺損
病例1-1-4
患者，男性，46歲，有家族性高血壓病史14年，且有吸煙史20余年，看電視時突發雙眼視物不清，5～10分鐘后緩解，恢復至正常。
問題：
1.患者的癥狀最常見于何種疾病？
2.需與何種疾病鑒別？
參考答案和提示：
1.雙側枕葉視中樞短暫性腦缺血發作。
2.本病需與以下疾病相鑒別①眼動脈或視網膜中央動脈閉塞及頸內動脈系統短暫性腦缺血發作，均表現為單眼視力障礙。②原發性視神經萎縮，表現為進行性視力障礙。
病例1-1-5
患者，男性，58歲，有冠心病心律失常-房顫病史3年。突發看書時僅看清書頁的左半部分，右半部分發黑，并出現右側肢體無力，行CT掃描后，臨床診斷為腦栓塞。
問題：
1.患者的癥狀稱為什么？
2.病變部位在何處？
參考答案和提示：
1.雙眼同向性偏盲。
2.病變定位在視束、外側膝狀體、視輻射或視中樞。
臨床思維：視覺障礙和視野缺損
【視覺障礙】
1.突發單眼視力喪失見于眼動脈或視網膜中央動脈閉塞；頸內動脈系統TIA或典型偏頭痛先兆可導致一過性黑。
2.進行性單眼視力障礙數小時或數日達到高峰，見于球后視神經炎、脫髓鞘疾病；先有視野缺損，逐漸出現視力障礙和失明，為視神經壓迫性病變。
3.一過性雙眼視力障礙見于雙側枕葉視中樞短暫性缺血發作。
4.進行性雙眼視力障礙見于原發性視神經萎縮、慢性視乳頭水腫、中毒或營養缺乏性神經病。
【視野缺損】
1.雙眼顳側偏盲視交叉中部病變如垂體瘤、顱咽管瘤等導致，使來自雙眼鼻側視網膜纖維受損。
2.雙眼對側同向性偏盲視束、外側膝狀體、視輻射及視中樞病變導致病灶對側視野同向性偏盲。視中樞病變中心視野常保留（黃斑回避），可能因黃斑區纖維投射至雙側枕葉視皮質所致。
3.雙眼對側同向上象限盲為視輻射下部受損，顳葉后部病變引起。
4.雙眼對側同向下象限盲為視輻射上部受損，頂葉病變引起。
第四節 眼球運動障礙
病例1-1-6
患者，女性，72歲，有糖尿病史，因“視物雙影3天”就診。查體：右眼球外斜視，向上、向內及向下運動受限。左瞳孔直徑3.0mm，右瞳孔直徑4.0mm，右側瞳孔對光反射及調節反射消失。
問題：
1.患者的癥狀稱為什么？
2.如何區分周圍性眼肌麻痹、核性眼肌麻痹、核間性眼肌麻痹、核上性眼肌麻痹？
參考答案和提示：
1.右側動眼神經麻痹。
2.區分如下：①周圍性眼肌麻痹見于動眼神經麻痹，滑車神經麻痹，外展神經麻痹。②核性眼肌麻痹系腦干病變導致眼球運動神經核受損，病變常累及鄰近結構，如外展神經核損害累及面神經和錐體束，出現外展、面神經交叉癱；動眼神經亞核多而分散，病變僅累及部分核團可引起某一眼肌受累，常累及雙側。③核間性眼肌麻痹病變主要損害腦干的內側縱束。內側縱束連接一側動眼神經內直肌核與對側外展神經核，使眼球水平同向運動，病變時引起眼球協同運動障礙，見于腦干腔隙性梗死或多發性硬化。④中樞性（核上性）眼肌麻痹為皮質側視中樞（額中回后部）病變（如腦血管疾病）所致，出現向病灶對側（偏癱側）凝視麻痹，表現為兩眼凝視病灶；刺激性病灶使兩眼向病灶對側凝視。
臨床思維：眼球運動障礙
眼球運動神經包括：動眼神經支配提上瞼肌、上直肌、下直肌、內直肌、下斜肌、瞳孔括約肌和睫狀肌；滑車神經支配上斜肌；外展神經支配外直肌。
【眼肌麻痹】
1.周圍性眼肌麻痹眼球運動神經損害所致。
（1）動眼神經麻痹：眼外肌麻痹表現為上瞼下垂、外斜視、眼球向上、向內及向下運動受限，出現復視；眼內肌麻痹如瞳孔散大、光反射及調節反射消失。
復視是眼外肌麻痹時眼球不能向麻痹肌收縮方向運動或運動受限，出現視物雙影，輕微眼肌麻痹時可僅有復視，眼球運動受限和斜視不明顯；復視總是出現在眼外肌作用方向上。
（2）滑車神經麻痹：眼球向外下方運動受限，有復視。
（3）外展神經麻痹：眼球不能向外方轉動，呈內斜視，有復視。
2.核性眼肌麻痹腦干病變導致眼球運動神經核受損，病變常累及鄰近結構。
3.核間性眼肌麻痹
（1）前核間性眼肌麻痹：水平側視時病側眼不能內收，對側眼外展時出現單眼震顫（內側縱束上行纖維受損），但雙眼能會聚運動。
（2）后核間性眼肌麻痹：水平側視時病側眼不能外展，對側眼內收時出現單眼震顫（內側縱束下行纖維受損）。
（3）一個半綜合征：橋腦尾端一側被蓋部病變侵犯橋腦旁正中網狀結構（PPRF），引起向病灶側凝視麻痹（同側眼不能外展、對側眼不能內收），同時累及同側內側縱束（MLF），使同側眼球也不能內收，僅對側眼球可外展，外展時出現眼球震顫。見于多發性硬化、腦干梗死及腦干腫瘤。
4.中樞性（核上性）眼肌麻痹
（1）水平注視麻痹：①皮質側視中樞（額中回后部）受損：可產生兩眼側視麻痹。②腦橋側視中樞受損。
（2）垂直注視麻痹：上丘是眼球垂直同向運動的皮質下中樞，上丘的上半司眼球的向上運動，上丘的下半司眼球的向下運動。帕里諾（Parinaud）綜合征：雙眼向上垂直運動不能，是眼球垂直運動皮質下中樞上丘損害所致，如松果體瘤。
【瞳孔調節障礙】
1.瞳孔支配動眼神經副交感纖維支配瞳孔括約肌使瞳孔縮小，頸上交感神經節發出纖維支配瞳孔散大肌使瞳孔擴大。普通光線下瞳孔直徑3～4mm。
2.輻輳及調節反射注視近物時雙眼球會聚及瞳孔縮小的反射。
3.阿羅（Argyll-Robertson）瞳孔瞳孔對光反射消失，調節反射存在。頂蓋前區病變，多見于神經梅毒。
4.霍納征一側瞳孔縮小、眼裂變小（瞼板肌麻痹）、眼球內陷（眼眶肌麻痹），可伴同側面部少汗。頸上交感神經徑路及腦干網狀結構中交感纖維損害。
5.瞳孔散大見于動眼神經麻痹，如鉤回疝早期。視神經病變失明及阿托品類藥物中毒時瞳孔也可散大。
第五節 眩暈與聽覺障礙
病例1-1-7
患者，女性，27歲，突發視物旋轉、惡心、嘔吐、出汗，伴耳鳴，轉頭時加重，站立不穩，左右搖晃。查體有水平及旋轉性眼震，持續約30分鐘緩解。
問題：
1.患者為何種眩暈？
2.如何區分周圍性眩暈和中樞性眩暈？
參考答案和提示：
1.周圍性眩暈。
2.周圍性眩暈突發，持續時間短，頭位和體位改變時可加重，有水平或旋轉性眼震，站立不穩，左右搖擺，伴惡心、嘔吐、出汗、耳鳴，無腦損害改變。
中樞性眩暈持續時間長，與頭位和體位改變無關，眼震粗大、持續，站立不穩，向一側傾斜，惡心、嘔吐、出汗不明顯，無耳鳴及聽力下降，可有腦損害改變。
臨床思維：眩暈與聽覺障礙
【系統性眩暈】系統性眩暈是由前庭系統病變引起，是眩暈的主要病因，可分為以下兩類。
1.周圍性眩暈前庭器官病變所致。
2.中樞性眩暈前庭核及中樞聯絡徑路病變所致。
【非系統性眩暈】非系統性眩暈臨床表現為頭暈眼花、站立不穩，通常無外界環境或自身旋轉感或搖擺感，很少伴有惡心、嘔吐，為假性眩暈。常由眼部疾病（眼外肌麻痹、屈光不正、先天性視力障礙），心血管系統疾病（高血壓、低血壓、心律不齊、心力衰竭），內分泌代謝疾病（低血糖、糖尿病、尿毒癥），中毒，感染和貧血等疾病引起。
【聽覺障礙】
1.耳聾耳聾包括傳導性、神經性及混合性耳聾。
2.耳鳴耳鳴指無聲音刺激時患者主觀聽到持續聲響，是聽感受器及傳導路病理性刺激所致，多伴有耳聾。高音性耳鳴提示感音器病變，低音性耳鳴提示傳導路病變。
3.聽覺過敏聽覺過敏指患者感受到的聲音較實際的強。
第六節 暈厥與癲癇發作
病例1-1-8
患者，女性，28歲，排尿后出現頭暈、出汗、全身無力，隨即眼前發黑、站立不穩而倒地，意識不清，呼之不應，面色蒼白，無抽搐，數分鐘后意識轉清，仍有惡心、周身無力。
問題：
1.患者為何種癥狀？
2.該疾病與癲癇如何鑒別？