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關節炎康復指南
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商品簡介

作者簡介

目次

書摘/試閱

最新、最有效,「4+X」組合治療法詳解—
「4」常規必用關節炎療法:針刀止痛、手法鬆解、中藥口服、中藥薰蒸
「X」種選用療法:雷射、電磁治療;紅外線照射;中頻脈衝;針灸……

居家關節自我養護法示範—
功能鍛練法:阻抗運動、體位鍛鍊、按摩手法、綜合運動(收錄臨床運用之功能鍛練排程表、膝關節功能自我評估表)。

情緒自我調解法教授—
催眠法、呼吸法自我放鬆、積極語言暗示、快樂沖洗法等等,轉換新的情緒體驗,構建積極樂觀的心態,有助於關節病症之康復與復健。

關節炎飲食照護指南—
關節炎患者補鈣4要點、4種最佳飲食、4種醫師推薦中藥補湯料理法揭密。

丑鋼

主任醫師,現任中醫院骨關節病科主任、中醫藥大學碩士研究生導師、中國中醫骨傷學會膝骨關節炎專業委員會等委員、《中醫骨傷科雜誌》特邀編委,已於專業刊物上發表論文十餘篇。
二十餘年來堅持在臨床一線工作,近年總結傳統中醫理論,繼承名老中醫學術精粹,結合臨床經驗,在治療膝關節骨性關節炎方面行成一套行之有效、獨具特色的「4+X」組合治療法。從而在治療上解決了重度膝關節骨性關節炎,必須手術置換的難題,為眾多高齡病人帶來了福音。

第一章 概述
一、什麼是膝關節骨性關節炎?3
二、發病因素4
三、發病機制5
四、膝關節檢查法6
五、膝關節骨性關節炎的診斷11
六、治療13

第二章 認識膝關節
一、膝部的應用解剖19
二、膝關節解剖特點26
三、膝關節的生物力學特點27
四、總結40

第三章 膝關節骨性關節炎的特色療法
一、治療目的45
二、「4+x」組合療法47
三、「三階梯」療法49
四、治療方法介紹49

第四章 膝關節的自我養護
一、膝關節骨性關節炎的功能鍛鍊77
二、膝關節骨性關節炎的情志護理91
三、膝關節骨性關節炎的飲食護理99

第五章:膝關節相關疾病
一、髕骨不穩定109
二、髕軟骨軟化症110
三、半月板損傷111
四、半月板囊腫115
五、盤狀軟骨116
六、膝關節強硬117
七、膝關節內游離體119
八、滑膜皺襞綜合症120
九、下脂肪墊肥大121
十、膝關節創傷性滑膜炎122
十一、膝外側疼痛綜合症123
十二、痛風性關節炎124
十三、風濕性關節炎133
十四、類風濕性關節炎138

第六章:膝關節骨性關節炎一問一答
一、 得了膝關節骨性關節炎該怎麼辦?151
二、 什麼是膝關節骨性關節炎?152
三、 膝關節骨性關節炎病機病理是什麼?152
四、 膝關節骨性關節炎有哪些症狀、體徴?153
五、 膝關節骨性關節炎早期主要臨床表現是什麼?153
六、 膝關節骨性關節炎晚期主要臨床表現是什麼?153
七、 膝關節骨性關節炎診斷依據是什麼?153
八、 如何防治膝關節骨性關節炎?154
九、 膝蓋的疼痛究竟是哪裡引起的?155
十、 急性膝痛在哪些情況下易引發?156
十一、 哪類人群易患急性膝痛?156
十二、 急性膝痛發作時要注意什麼?156
十三、 急性膝痛發作時如何應對?156
十四、 什麼是慢性膝痛?157
十五、 慢性膝痛哪些情況下易引發?157
十六、 哪類人群易患慢性膝痛?157
十七、 慢性膝痛要注意些什麼?157
十八、 如何應對慢性疼痛的疼痛感?158
十九、 如何緩解慢性膝痛的疲乏無力?158
二十、 如何緩解慢性膝痛的僵硬感?158
二十一、 如何緩解由關節原因導致的慢性膝蓋疼痛?159
二十二、 如何緩解因肥胖而導致的慢性膝蓋疼痛?159
二十三、 如何透過「水中漫步」來控制體重與強化肌肉?159
二十四、 如何緩解因風濕而導致的慢性膝蓋疼痛?160
二十五、 膝痛按摩有哪些常用穴位?160
二十六、 膝痛如何防止疲勞蓄積?161
二十七、 膝痛如何進行運動療法?161
二十八、 膝關節骨性關節炎的軟骨損傷可以修復嗎?162
二十九、 藥物可使膝關節骨質增生(骨刺)消失嗎?162
三十、     膝關節骨性關節炎病因有哪些?162
三十一、 為什麼肌肉會萎縮?162
三十二、 為什麼會出現膝關節積液?163
三十三、 以什麼心態面對膝關節骨性關節炎?163
三十四、 為什麼不能大量吸菸喝酒?164
三十五、 天氣變化對病情的影響?164
三十六、 為什麼要系統治療?164
三十七、 病情會不斷惡化嗎?165
三十八、 治療原則是什麼?165
三十九、 中藥湯劑的作用?165
四十、 手法鬆解有什麼作用?165
四十一、 針刀治療有什麼作用?166
四十二、 理療有什麼作用?166
四十三、 西醫有哪些基本治療方式?166
四十四、 什麼是人工膝關節置換術?167
四十五、 罹患膝關節骨性關節炎後需要補鈣嗎?168
四十六、 哪些因素影響膝關節骨性關節炎的治療效果?168
四十七、 游泳有哪些好處?169
四十八、 膝關節骨性關節炎會引起下肢癱瘓嗎?169
四十九、 膝關節骨性關節炎治癒後會復發嗎?170
五十、     關節內注射哪些物質?170
五十一、 膝痛如何採取溫度療法?170
五十二、 加溫的治療原理是什麼?171
五十三、 熱敷法如何使用?171
五十四、 冷卻的治療原理是什麼?171
五十五、 冰袋冷卻如何使用?171
五十六、 沐浴法如何使用?172
五十七、 按摩大腿的方法是什麼?172
五十八、 按摩小腿的方法是什麼?172
五十九、 按摩膝蓋的方法是什麼?173
六十、     仰臥位如何鍛鍊?173
六十一、 坐著如何鍛鍊?173
六十二、 仰臥如何鍛鍊?174
六十三、 側臥位如何鍛鍊?174
六十四、 俯臥位如何鍛鍊?174
六十五、 站立位如何鍛鍊?175
六十六、 一天結束後的疲勞如何透過鍛鍊緩解?175
六十七、 如何散步?175
六十八、 輔助工具的選擇應注意什麼?176
六十九、 日常習慣有哪些宜忌?176
七十、     按摩有何宜忌?176
七十一、 走路有何宜忌?177
七十二、 睡眠有何宜忌?177
七十三、 如何看治療效果?177
七十四、 膝關節骨性關節炎預後如何?177
七十五、 目前膝關節骨性關節炎的研究新進展有哪些?178

第一章 概述

骨性關節炎又名退化性關節炎、增生性骨關節炎,該病既有軟骨退化性變,亦有新骨的形成或兩者同時存在。本病的發生率隨年齡的增高而增多,是一種常見的老年人的關節病。
骨性關節炎是一種慢性關節疾病,它的主要改變是關節軟骨面的退化性變和繼發性的骨質增生。主要表現是關節疼痛和活動不靈活,X光片顯示關節間隙變窄,軟骨下骨質緻密,骨小梁斷裂,有硬化和囊性變。關節邊緣有脣樣增生。後期骨端變形,關節面凹凸不平。關節內軟骨剝落,骨質碎裂進入關節,形成關節內游離體。

一、什麼是膝關節骨性關節炎
膝關節骨性關節炎(KOA),又稱膝關節退化性骨關節炎,是一種常見的慢性、進展性關節疾病。其病理特點為膝關節軟骨變性、破壞、軟骨下骨硬化、膝關節邊緣和軟骨下骨反應性增生、骨贅(俗稱骨刺)形成。中醫認為本病是由於人體正氣不足,腠理疏豁,風、寒、濕、熱等外邪襲入,閉阻經絡,氣血運行不暢,或變生痰濁、淤血等邪留滯於筋骨與膝關節,導致肢體疼痛、重著、麻木、屈伸不利或關節腫大、僵直、畸形,甚至發展為肌肉萎縮為主要臨床表現的病證。
膝關節骨性關節炎的發生與年齡有著密切的關係,年齡低於45歲者,發病率為2%~3%;45~64歲者為24.5%~30%;超過65歲者可高達58%~68%。膝關節骨性關節炎可以分成原發性和繼發性兩種。原發性的找不到病因,繼發性的係在原有疾病基礎上發展成。
事實上,有許多疾病,包括先天性關節發育異常、兒童時期關節病變、外傷、各種代謝性疾病和多種促使軟骨崩潰的關節內炎症,它們都可能是導致骨性關節炎的原因。骨性關節炎實際上並非感染性炎症,主要為退化性變,屬關節提前老化,特別是關節軟骨的老化。骨性關節炎代表著關節的衰老,故稱之為老年性關節炎。

二、發病因素
1.肥胖
體重的增加和膝關節骨性關節炎的發病率成正比。肥胖亦是病情加重的因素。肥胖者的體重下降則可以減少膝關節骨性關節炎的發生。
2.骨密度
當軟骨下骨小梁變薄、變僵硬時,其承受壓力的耐受性就減弱,因此,骨質疏鬆者出現骨性關節炎,包括膝關節骨性關節炎的機率就增多。
3.外傷和力的承受
異常狀態下的關節,如在髕骨切除術後關節處於不穩定狀態時,關節承受肌力不平衡再加上局部壓力,就會出現軟骨的退化性變。正常的關節在活動甚至劇烈運動後並不會出現骨性關節炎。
4.遺傳因素
不同種族的關節受累情況是各不相同的,如髖關節、腕掌關節的骨性關節炎多見於白種人,但在有色人種(黑種人與黃種人)中少見。本病在性別上亦有差異,女性較多見。資料顯示,手部遠端指間關節的骨關節炎(Heberden結節)患病率即與遺傳有關,患有此病的婦女,其母親和姊妹的骨性關節炎發病率遠比無此病的家屬要高2~3倍。

三、發病機制
關節軟骨是由1~2公釐厚度的膠原纖維、糖蛋白、透明質酸酯聚集而成,當水合作用時就產生如同墊子一般的作用,以吸收和分散所承受的負重和機械力量。肌肉的收縮除帶動關節活動外,同時發揮橡皮帶一般的作用,吸收了大量傳來的衝力,保護了關節。當發生意外(如摔跤)時,因為肌肉對此突發的震動不能及時出現保護性反應而使關節負重加重,可導致關節損傷。此外,肌肉老化、周圍神經病變時,肌肉吸收能量的功能也大大地減弱。協助軟骨承負重的另一因素是軟骨下呈現網狀分布的骨結構,其質地雖較軟骨硬,但比骨皮質軟,故具有高度彈性,有利於承受壓力。
可以看出骨性關節炎多出現在以下兩種情況:一是關節軟骨、軟骨下骨、關節周圍肌肉有異常時,如老年性退化性變、骨質疏鬆、炎症、代謝性疾病等;二是關節軟骨、關節下骨質、關節周圍肌肉雖正常,但因承受了過度性壓力,如肥胖、外傷等。
病理:關節軟骨的變形發生最早,具有特徵性病變。軟骨基質內糖蛋白丟失時,關節表層的軟骨軟化,在承受壓力的部位出現斷裂,使軟骨表面呈細絲絨狀物。之後軟骨逐漸片狀脫落而使軟骨層變薄甚至消失。軟骨下的骨質出現微小的骨折、壞死,關節面及周圍的骨質增生構成X光片上的骨硬化、骨贅及骨囊性變。關節滑膜可因軟骨和骨質破壞,代謝物脫落入關節腔而呈腔輕度增生性改變,包括滑膜細胞的增生和淋巴細胞的浸潤,其程度遠不如類風濕性關節炎明顯。嚴重的骨性關節其關節囊壁有纖維化,周圍肌腱亦受損。

四、膝關節檢查法
(一)望診
1.步態
觀察步態是否平穩而有節律。仔細觀察有無因膝關節僵直或疼痛而引起異常步態。
2.膝關節腫脹
外傷是膝關節腫脹最常見的原因。膝關節病變如急性化膿性炎症、滑膜炎、風濕性關節炎、結核、腫瘤等均可出現關節腫脹。
3.膝周圍局限性腫塊
如髕上滑囊炎、脛骨結節骨骺炎、膕窩囊腫、骨軟骨瘤可出現局限性包塊或高凸畸形。
4.股四頭肌萎縮
觀察膝關節上方肌肉的輪廓,兩側是否對稱?有無萎縮?膝關節半月板損傷、膝關節結核、下肢骨折長期固定,可出現股四頭肌萎縮。
5.膝關節畸形
正常的膝關節有5°~10°的生理外翻角,若超過15°則為膝外翻畸形。如單側出現膝外翻畸形稱「K」形腿;兩側膝外翻畸形稱「X」形腿。反之,正常生理外翻角消失,形成小腿內翻畸形,若為兩側稱「O」形腿。正常的膝關節伸直可有0°~10°的過伸,如過伸超過15°,則稱為膝反張畸形。

(二)運動檢查
1.屈曲
檢查時患者俯臥位,兩腿並齊,醫者一手按住大腿下部,另一手扶住足部,囑患者做屈膝動作,正常可達145°。如測肌力,醫者可用扶足部的手對屈膝施加阻力。
2.伸直
檢查時患者坐於檢查床邊,雙小腿下垂,囑其主動伸膝,正常為0°。若測肌力,醫者用手對伸膝施加阻力。
3.內、外旋
膝關節完全伸直後無側屈和旋轉運動。當屈曲90°時,內、外旋轉運動可達10°~20°。

(三)觸診
1.骨觸診
檢查時患者取坐位或仰臥位,兩膝屈曲90°,膝關節的骨隆起和關節邊緣容易觸診清楚。先於膝關節前面觸診股骨和脛骨間關節間隙。在膝關節內側可觸及股骨內側髁、脛骨內側髁。在膝關節外側可觸及股骨外側髁、脛骨外側髁及腓骨小頭。膝關節前下方可觸及脛骨結節,檢查有無壓痛和異常隆起。髕骨在膝關節前方,屈膝位時位置固定,不能移動,伸直時可以移動,其內側與外側的一部分可觸摸到。當罹患繼發性關節炎時,髕骨邊緣變得凹凸不平。

2.軟組織觸診
檢查膝關節的前面、內側、外側、後面。在膝關節前面觸診髕韌帶,前內側觸診股內側肌,前外側觸診股外側肌,了解有無缺損、觸痛。
檢查內側半月板時,將小腿內旋,觸診有無壓痛。沿關節線向內、後方觸診內側副韌帶,檢查是否有觸痛和連續中斷。縫匠肌、股薄肌、半腱肌的肌腱位於膝關節的後內側,止於脛骨內側髁的前下方,檢查有無觸痛。
檢查外側副韌帶時,囑患者將被檢查側的踝部橫放在對側膝上,膝關節屈曲90°,髖關節外展、外旋,使髂脛束鬆弛,這樣可以觸摸到外側副韌帶,注意局部有無觸痛。髂脛束位於膝關節外側的稍前方,患者伸膝抬起下肢或抗阻力屈膝時,可以觸摸到,注意其收縮程度及有無攣縮。
腓總神經在橫過腓骨小頭下方處可以摸到。
檢查膝關節後面時,囑患者屈曲膝關節,對膕窩深部組織進行觸診,注意有無腫物。在膝關節後外側可摸到股二頭肌肌腱。患者在抗阻力屈曲膝關節時,在股骨後面,內、外髁的上方,可以摸到腓腸肌起點處的兩個頭,檢查有無缺損和觸痛。

(四)特殊檢查
1.迴旋擠壓試驗
又稱麥克馬瑞(Mc Murray)試驗。檢查時患者仰臥,醫者一手握足,一手固定膝關節,使患者膝關節極度屈曲,盡力使脛骨長軸內旋,並向內推擠膝關節使其外翻,小腿外展,慢慢伸直膝關節。如果膝關節外側有彈響和疼痛,即本試驗為陽性,表明外側半月板有損傷。按上述原理做反方向動作,使膝關節外旋內翻,小腿內收,然後伸直膝關節,如果有彈響和疼痛,即為陽性徵,表明內側半月板有損傷。
2.研磨提拉試驗
又稱阿普萊(Apley)試驗。
(1)擠壓或研磨試驗。患者採俯臥位,膝關節屈曲90°,醫者一手固定膕窩部,另一手握住患肢足部,向下壓足,使膝關節面靠緊,然後做小腿旋轉動作。如有疼痛,提示有半月板破裂或關節軟骨損傷。
(2)提拉試驗。本試驗有助於鑑別損傷處發生在半月板還是在側副韌帶。患者俯臥,膝關節屈曲90°,醫者一手按住大腿下端,另一手握住患肢足踝部,提起小腿,使膝離開檢查床面,做外展、外旋或內收、內旋活動,若出現膝外側或內側疼痛,提拉試則為驗陽性,表明有內側或外側副韌帶損傷。

3.屈膝旋轉試驗
又稱提布瑞爾—費舍(Timbrill-Fischer)試驗。檢查時患者坐於床邊,雙膝屈曲,雙足下垂,醫者用拇指壓在患者關節間隙的前側方,相當於半月板處,另一手內旋和外旋患者小腿,反覆多次。如有半月板破裂之情形,可能在醫者拇指下突然感到有物體移動並引起疼痛。
4.膝側副韌帶損傷試驗
檢查時患者採仰臥位,膝關節伸直,如檢查內側副韌帶,醫者一手置患者膝外側,推膝部向內,另一手拉小腿外展,這時產生鬆動感和內側疼痛,本試驗即為陽性,表明膝內側副韌帶損傷或撕裂。反之,檢查外側副韌帶有無損傷或斷裂。
5.半月板重力試驗
檢查外側半月板時,患者採側臥位,將大腿墊高,使小腿離開床面,囑患者做膝關節屈伸運動,使外側半月板受到擠壓和研磨,如外側發生疼痛或出現彈響,即為陽性徵。接著檢查內側半月板,囑患者反方向側臥,上面的腿略外展,做膝關節屈伸活動,使內側半月板受到擠壓和研磨,若無彈響和疼痛,內側半月板正常。若出現彈響和疼痛,本試驗即為陽性。

6.抽屜試驗
檢查時囑患者採仰臥位,雙膝屈曲90°,醫者用大腿壓住患者的足背,雙手握住小腿近端用力前後推拉。如果小腿近端向前移動,表明前交叉韌帶斷裂;反之,有向後過多的移動,表明後交叉韌帶斷裂。
7.浮髕試驗
檢查時讓患者將患腿伸直,醫者一手壓在髕上囊部向下擠壓,使積液局限於關節腔。然後用另一手拇、中指固定髕骨內外緣,食指按壓髕骨,若感覺髕骨有漂浮感,重壓時下沉,松指時浮起,此即浮髕試驗陽性。表明膝關節腔內有積液。
8.絞鎖徵
患者坐位或仰臥位,囑其進行膝關節屈伸活動數次,若出現關節疼痛且不能屈伸,即為陽性徵,表明半月板撕裂、移位而發生膝關節絞鎖。

五、膝關節骨性關節炎的診斷
膝關節骨性關節炎的病理特點為關節軟骨變性、破壞、軟骨下骨硬化、關節邊緣和軟骨下骨反應性增生、骨贅(俗稱骨刺)形成。其具體診斷標準如下:
(一)膝關節骨性關節炎的西醫診斷
1.症狀
膝關節骨性關節炎患者常有以下症狀:
①髕骨下疼痛:髕骨下疼痛及摩擦感是膝關節骨性關節炎的早期症狀,多出現於活動過多時,受寒冷、潮濕影響而加重,上下樓梯時易出現,可有膝關節交鎖現象。
②關節反覆腫脹:輕度外傷後引起關節積液、腫脹、疼痛,休息1~2個月後可自然緩解,但會反覆發作。
③膝關節功能障礙:膝關節僵硬是膝關節骨性關節炎的另一個主要症狀,常表現為「晨僵」,一般持續時間不超過15分鐘,活動後即緩解。隨病情逐步發展,膝關節出現內翻或外翻畸形,關節周圍骨贅增生,關節活動範圍受限,走平路或站立時感到疼痛,關節不穩定,嚴重時出現膝關節屈曲攣縮畸形。

2.體徴
膝關節骨性關節炎患者體檢時可見股四頭肌萎縮,偶爾會觸及膝關節滑膜腫脹及浮髕試驗陽性,髕骨深面及膝關節周圍壓痛。關節活動輕度或中度受限,嚴重時可見膝內翻或膝外翻畸形。
3.X光片
膝關節骨性關節炎早期,X光片檢查可能正常,偶爾可見髕骨上下緣有骨贅增生,之後可見膝關節間隙狹窄,軟骨下骨硬化,膝關節邊緣及髁間脊骨贅增生,軟骨下骨可見輕微囊性變,囊壁有一層緻密骨包繞。按X光片顯示結果可將膝關節骨性關節炎嚴重程度分為五級。關節間隙狹窄(50%關節軟骨磨損)為Ⅰ,關節線消失為Ⅱ,輕度骨磨損為Ⅲ,中度骨磨損(磨損0.5~1公分)為Ⅳ,嚴重骨磨損及關節半脫位為Ⅴ。

4.化驗檢查
血尿常規、血沉一般正常。膝關節滑液檢查可見白血球增多,黏蛋白試驗陽性。
膝關節骨性關節炎的診斷標準:有膝痛及X光片顯示有骨贅,同時併有下列三項中任一項者,年齡大於50歲、受累膝關節僵硬小於30分鐘、膝關節有骨摩擦音。
(二)膝關節骨性關節炎的中醫診斷
對於本病古時應當歸屬「骨痹」、「筋痹」範疇。《張氏醫通》曰:「膝為筋之腑……膝痛無有不因肝腎虛者」。《素問•痹證論》曰:「風寒濕三氣雜至,合而為痹也,其風氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹」。《醫門法律》曰:「非必為風寒濕所痹,多因先天所稟腎氣衰薄,陰寒凝聚」。《濟生方•痹》所云:「皆因體虛,腠理空虛,感受風寒濕氣而成痹也」。今世則順其位,從其症定名為「膝痹病」。
膝痹病是指由於人體肝腎虧虛,正氣不足,腠理疏豁,風、寒、濕、熱等外邪襲入,閉阻經絡,氣血運行不暢,或變生痰濁、淤血等邪,留滯於筋骨與關節,導致肢體疼痛、重著、麻木、屈伸不利或關節腫大、僵直、畸形,甚則肌肉萎縮為主要臨床表現的病症。

六、治療
1.中醫治療
中醫對於關節炎病因病機的闡述最早見於《內經》,《素問•痹論》指出:「風、寒、濕三氣雜至,合而為痹,其風氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也」,「所謂痹者,各以其時重感於風寒濕者也」。除此之外,《素問•痹論》還認為:「所謂飲食居處,為其病本」,痹病的產生又與飲食和生活環境有關。而在《素問•評熱病論》中曰:「風雨寒熱,不得虛,不能獨傷人」、「不與風寒濕氣合,故不為痹」。可見古人對於關節炎的發病既看到了其外部因素,同時也意識到了它的內因,概括地說,風、寒、濕、熱邪是關節炎發生的外部條件,而諸虛內存,正氣不足才是其發病的內在原因。
根據臨床觀察結合證候研究,膝痹病的主要證型分為四型。

(1)淤血凝滯證
特點:關節疼痛,痛有定處,如針刺,得寒溫均不緩解,舌質暗,脈沉澀。
(2)濕熱痹阻證
特點:關節腫痛,觸之發熱或自覺關節發熱,肢節屈伸不利,身不熱和身熱不甚,舌紅,苔黃厚膩,脈滑數。
(3)肝腎虧虛證
特點:膝痛無力,關節不穩,關節腫大,腰背腿膝沉重。步態搖擺,行動不便,苔少,脈沉弱或細數。
(4)風寒濕痹證
特點:關節冷痛腫脹,觸之不溫,屈伸不利,遇寒加重,遇熱緩解,夜間尤甚,舌淡,苔白厚膩,脈弦緊。
中醫藥治療本病主要著眼於辨證論治,透過對證候的把握實施不同的方藥。臨床常兼有兩種或兩種以上證型,各證型均可在基本方上進行加減。

2.西藥治療
(1)透明質酸鈉
為關節腔滑液的主要成分,為軟骨基質的成分之一,在關節產生潤滑作用,減少組織間的摩擦,注入關節腔內後可明顯改善滑液組織的炎症反應,增強關節液的黏稠性和潤滑功能,保護關節軟骨,促進關節軟骨的癒合與再生,緩解疼痛,增加關節的活動度。常於關節內注射,1次25毫克,1週1次,連續5週,須嚴格無菌操作。
(2)氨基葡萄糖
為構成關節軟骨基質中的聚氨基葡萄糖(GS)和蛋白多糖的最重要單糖,正常人可透過葡萄糖的氨基化來合成聚氨基葡萄糖,但在骨關節炎者的軟骨細胞內,聚氨基葡萄糖合成受阻或不足,導致軟骨基質軟化並失去彈性,膠原纖維結構被破壞,軟骨表面腔隙增多使骨骼磨損及破壞。聚氨基葡萄糖可阻斷骨關節炎的發病機制,促使軟骨細胞合成具有正常結構的蛋白多糖,並抑制損傷組織和軟骨的酶(如膠原酶、磷脂酶A2)的產生,減少軟骨細胞的損壞,改善關節活動,緩解關節疼痛,延緩骨關節炎症病程。口服一次250~500毫克,一日三次,餐後服用最佳。

(3)非甾體鎮痛抗炎藥
外用貼劑可抑制環氧化酶和前列腺素的合成,對抗炎症反應,緩解關節水腫和疼痛。可選用布洛芬,一次200~400毫克,一日三次;或氨糖美鋅一次200毫克,一日3次;尼美舒利1次100毫克,1日2次,連續4~6週。
3.手術治療
骨性關節炎症狀十分嚴重、藥物治療無效,且影響日常生活的患者,就應該考慮手術治療。
(1)對膝關節骨性關節炎,有人主張先行關節鏡下關節清掃術,這一類手術對有些病人術後近期有一定的療效,但遠期效果則不能肯定。
(2)關節置換手術對於大多數骨性關節炎、股骨頭壞死、類風濕性關節炎病人,在緩解疼痛、恢復關節功能方面具有顯著效果,但由於關節置換手術存在一些近期和遠期併發症,如部件的鬆動和磨損、骨溶解,且這些併發症目前還不能完全解決。因此,嚴格掌握關節置換的手術指徵顯得十分重要。嚴格地講,手術指徵包括:①有關節損害的放射學證據。②存在中到重度的持續疼痛或者已造成殘疾。③對各種非手術治療無效的病人。
由於人工關節置換的效果與手術時間的長短、醫師的經驗、病人術前的身體狀況、圍手術期處理和康復訓練等因素密切相關。因此一個好的關節外科醫師應具備多方面的知識,並且訓練有素、技術熟練,才能獨立勝任人工關節置換手術。

4.其他
包括病人的健康教育、自我訓練、減肥、有氧操、關節活動度訓練、肌力訓練、助行工具的使用、膝內翻的楔行鞋墊、職業治療及關節保護、日常生活的輔助設施等等。歐美國家有為數不少的患者透過以上治療可以減輕症狀,恢復正常生活和工作。亞洲地區在這一領域的投入和醫護人員的觀念還比較薄弱,今後加強對這項工作的投入是各級醫務人員應該重視的。
膝關節骨性關節炎病人常出現股四頭肌肌力減弱,以往認為這是由於廢用性萎縮所引起的,但國外近來研究認為,股四頭肌萎縮並不完全是骨性關節炎所引起,而股四頭肌肌力減弱反而可能是造成膝關節骨性關節炎的危險因素之一,由於股四頭肌肌力的減弱,膝關節的穩定性受到了影響,正常肌肉所應有的緩衝能力降低,因此加強股四頭肌肌力的訓練和有氧訓練對骨性關節炎病人是有益的。

正常膝關節(左)與異常膝關節(右)
關節軟骨的破壞
迴旋擠壓試驗
研磨提拉試驗°
抽屜試驗
浮髕試驗
中度膝關節炎X光片所見
重度膝關節炎X光片所見

第二章 認識膝關節

膝關節是全身中結構最複雜、最大、所受槓桿作用力最強的一個關節。它雖為屈伸關節,但其運動則是二維的。其運動範圍雖不及肩關節、髖關節廣泛,卻具有更為精確、複雜的規律。

一、膝部的應用解剖
膝關節的大致結構:上方是股骨頭,下方是脛骨平台,中間有前後交叉韌帶,兩側是內外側副韌帶,前是髕骨與下方臏腱相連。

(一)骨性結構
膝關節由股骨遠端、脛骨近端和髕骨共同組成,其中髕骨與股骨滑車組成髕股關節,股骨內、外髁與脛骨內、外髁分別組成內、外側脛股關節。在關節分類上,膝關節是滑膜關節(synovial joint)。髕骨是人體內最大的籽骨,它與股四頭肌、髕腱共同組成伸肌裝置(extensor apparatus)。髕骨厚度為2~3公分,其中關節軟骨最厚處可達5公釐。髕骨後表面的上3/4為關節面,由縱向的中央脊、內側峭分為外側關節面、內側關節面和奇面,或稱第三面(theoddfacet thirdfacet);內、外側關節面又被兩條橫脊劃分為上、中、下三部分,故共計有七個關節面。髕骨後表面的下1/4位於關節外,是髕腱的附著點。股骨遠端的前部稱為滑車(trochlea),其正中有一前後方向的切跡將之分為內、外兩部分,滑車切跡向後延伸為髁間切跡(intercondylar notch,ICN),向前上延伸止於滑車上隱窩。股骨遠端的後部為股骨髁(femoral condylars),由ICN分為股骨內髁和股骨外髁,分別與內、外滑車相延續,構成凸起的股骨關節面。從側面觀,股骨外髁弧度大於內髁,且較內髁更突前,而內髁比外髁更加向後延伸。參與構成膝關節的脛骨平台並非絕對水平,而是在一定程度上呈由前向後逐漸下降的趨勢,即所謂脛骨平台後傾角。脛骨平台中央有一前一後兩個髁間棘,其周圍為半月板和交叉韌帶的附著處。外側脛骨關節面的前1/3為一逐漸上升的凹面,而後2/3則呈逐漸下降的凹面。內側脛骨關節面則呈一種碗形的凹陷。如此,凸起的股骨關節面和凹陷的脛骨關節面彼此吻合,使膝關節得以在矢狀面上做伸屈活動;然而外側脛骨關節面的特徵性凹陷結構又使得外側脛股關節面並非完全吻合,從而允許膝關節在水平面上有一定的旋轉活動。此外,膝關節的伸屈活動也不是同軸運動而是具有多個暫態活動中心的運動。因此,在結構上膝關節是一個不完全的鉸鏈式關節(incongruent or modified hinge joint):正常的膝關節具有約135°的屈曲和5~10°的過伸活動範圍,在水平軸面上向內、外有約3°的旋轉活動範圍,此外,尚存在前後和側向的小範圍活動。

(二)半月板解剖
半月板是關節內唯一沒有滑膜覆蓋的組織,其冠狀斷面呈三角形結構,可概括為「三面一緣」:與股骨髁相關的上表面,與脛骨平台相關的下表面,藉冠狀韌帶與關節囊、脛骨平台相連的周圍面(又稱半月板壁或半月板邊緣)及關節腔內凹形的游離緣。除冠狀韌帶外,半月板的前後角藉纖維組織連接固定於髁間棘周圍。不僅如此,在前部半月板藉半月板髕韌帶與髕骨相連,故伸肌裝置可藉此調節半月板在關節前部的活動:在後部半月板分別藉纖維組織與半膜肌、膕肌相連,使二者得以調節內、外側半月板在關節後部的活動。在組織學上,半月板是一種纖維軟骨組織,由三組纖維交織構成:水平纖維呈前後走行構成半月板的主體,直纖維與斜纖維連接上下表面,放射狀纖維連接半月板壁與游離緣。外側半月板為2/3環形。前角、後角大小相當。半月板周圍面與關節囊的緊密結合在後部為肌腱所打斷,僅在後關節囊上形成膕肌裂孔(popliteal hiatus)。外側半月板後角的穩定和活動則由半月板股骨後韌帶和膕肌提供;半月板股骨後韌帶即板股後韌帶(posterior meniscal femoral ligament,PMFL),又稱第三交叉韌帶,從外側半月板後角發出,經後交叉韌帶前面或後面,止於股骨內髁外側面。位於前面者又稱humphrey韌帶,位於後面者又稱為wrisberg韌帶。板股韌帶的出現率在不同文獻中報告不一,其解剖變異可導致半月板的過度活動。膕肌則起於脛骨後面,其向前、外、上方走行,穿膕肌裂孔變成膕肌腱,止於股骨外上髁的下前方。內側半月板呈半月形,其前角小而薄,後角則厚而重。內側半月板與關節囊的結合緊密無中斷。其後角藉纖維組織與半膜肌直頭相連,故有一定的活動度。

(三)交叉韌帶解剖
在膝關節中心,股骨內外髁與脛骨之間的前、後交叉韌帶是維持膝關節穩定最重要且最穩固的韌帶結構。前交叉韌帶(ACL)在膝關節完全伸直時收縮,而於關節屈曲時鬆弛,其作用在於防止股骨向後脫位、脛骨向前脫位及膝關節的過度伸直和過度旋轉。後交叉韌帶(PCL)則隨著膝關節的屈曲而逐漸收縮,它有利於防止股骨向前脫位、脛骨向後脫位以及膝關節的過度屈曲。前交叉韌帶起於脛骨平台內側髁間脊前方、近內側半月板前角附近關節面,向外、上、後走行,止於股骨外髁的內側面。前交叉韌帶由多條纖維束組成,走行過程中有一定程度的扭轉,脛骨附著點處位於前方的纖維在股骨附著點處轉為內側纖維。成人前交叉韌帶的長度約38公釐,寬度約11公釐,後交叉韌帶的長度與前交叉韌帶相似,寬度約13公釐,是膝關節內最強大的韌帶結構。後交叉韌帶起於脛骨平台髁間區後部近脛骨骺線處,其向內、上、前方延伸,止於股骨內髁外側骨面前部。與前交叉韌帶相似,其走行過程中亦有一定程度的扭轉,位於脛骨附著點後部的纖維在股骨附著點處轉為外側纖維。髕下脂肪墊和滑膜分支是前十字交叉韌帶供血的主要來源,手術中保護或解剖性修復(anatomicapproximation)這些組織具有重要的臨床意義。

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