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兒童心理創傷治療：促進健康成長的干預措施（簡體書）
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目次
書摘/試閱
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對於聽嬰幼兒而言，小的事件就會造成創傷。而經歷過創傷的兒童會面臨著許多成年後的情緒、行為和社交問題。持續的研究結果表明，創傷會影響神經性的發展，所以我們應當重視其對兒童早期的創傷幹預。本書介紹了一些基礎的療法，可以預防創傷經歷帶來的消極影響，並顯著改善兒童未來的發展狀況。
目次
第一章 早期創傷經歷對發展的影響 001
嬰幼兒可能遭遇的創傷經歷類型 002
創傷對神經和心理發展的影響 008
創傷對認知和語言發展的影響 019
家庭危機、不當的照料對認知和語言發展的影響 021
創傷與認知發展和語言發展 024
創傷對社會情緒發展的影響 027
創傷和情緒管理 028
創傷和依戀關係 033
結 論 036
第二章 兒童-父母心理療法 039
兒童-父母心理療法的依據 041
兒童-父母心理療法的過程 044
兒童-父母心理療法的治療計畫 045
兒童-父母心理療法的基礎 047
什麼不是兒童-父母心理療法的幹預方法 047
兒童-父母心理療法的階段 048
兒童-父母心理療法中幹預的核心 054
兒童-父母心理療法中的自我反思性督導的重要性 062
結 論 063
第三章 依戀關係和行為改變療法 064
ABC幹預療法的目標 066
心理生理的管理和控制 069
ABC幹預療法的設計 069
ABC幹預療法模型的原則 071
對ABC幹預療法的評估 072
ABC療法簡介：每一次治療內容 073
ABC幹預療法的實踐案例 078
結 論 081
第四章 父母-兒童互動療法 083
原始的父母-兒童互動療法的相關研究 085
父母-兒童互動療法的順序 086
在被創傷影響的兒童群體中的應用與來自發展性研究的支持 094
父母-兒童互動療法中的評估 101
父母-兒童互動療法中兒童主導的互動（CDI） 102
父母-兒童互動療法中以父母目標的互動 103
父母-兒童互動治療的結束 104
結 論 106
第五章 選擇適合的療法 108
案例展示 117
後記：結論以及未來的方向 125
附錄：早期創傷對發展產生影響的關鍵 131
生理發展 131
認知和語言發展 131
社會情感發展 132
關於作者 133
參考文獻 136
嬰幼兒可能遭遇的創傷經歷類型 002
創傷對神經和心理發展的影響 008
創傷對認知和語言發展的影響 019
家庭危機、不當的照料對認知和語言發展的影響 021
創傷與認知發展和語言發展 024
創傷對社會情緒發展的影響 027
創傷和情緒管理 028
創傷和依戀關係 033
結 論 036
第二章 兒童-父母心理療法 039
兒童-父母心理療法的依據 041
兒童-父母心理療法的過程 044
兒童-父母心理療法的治療計畫 045
兒童-父母心理療法的基礎 047
什麼不是兒童-父母心理療法的幹預方法 047
兒童-父母心理療法的階段 048
兒童-父母心理療法中幹預的核心 054
兒童-父母心理療法中的自我反思性督導的重要性 062
結 論 063
第三章 依戀關係和行為改變療法 064
ABC幹預療法的目標 066
心理生理的管理和控制 069
ABC幹預療法的設計 069
ABC幹預療法模型的原則 071
對ABC幹預療法的評估 072
ABC療法簡介：每一次治療內容 073
ABC幹預療法的實踐案例 078
結 論 081
第四章 父母-兒童互動療法 083
原始的父母-兒童互動療法的相關研究 085
父母-兒童互動療法的順序 086
在被創傷影響的兒童群體中的應用與來自發展性研究的支持 094
父母-兒童互動療法中的評估 101
父母-兒童互動療法中兒童主導的互動（CDI） 102
父母-兒童互動療法中以父母目標的互動 103
父母-兒童互動治療的結束 104
結 論 106
第五章 選擇適合的療法 108
案例展示 117
後記：結論以及未來的方向 125
附錄：早期創傷對發展產生影響的關鍵 131
生理發展 131
認知和語言發展 131
社會情感發展 132
關於作者 133
參考文獻 136
書摘/試閱
創傷和依戀關係
童年早期的創傷會影響兒童和主要照料者之間的聯結和依戀關係，也會影響到行為和情緒的管理控制。根據依戀理論，這種聯結和依戀對孩子的發展是至關重要的（Bowlby，1988）。親子關係中需要用一些行為維持依戀關係，並幫助孩子管理身體健康、情緒和行為。具體來說，兒童尋求親近，例如對著照料者喊叫，都是在引起父母的響應以緩解焦慮、感到安全（Osofsky，1995）。一旦兒童感到安全，他們就會將注意力轉到遊戲或者探索上了。然而這種尋求親近是否成功，取決於依戀物件的敏感性以及給出的響應（Ainsworth，1989）。當父母比較容易忽視孩子或者虐待孩子時，兒童會對依戀物件的形象和其行為產生異常的期待，同時對自我價值也會產生認識偏差。Ainsworth，Blehar，Waters，和Wall（1978）的研究得出，不安全依戀中母親往往不夠敏感細緻，而孩子面對不願交流或駭人的父母表現出抗拒、回避或依附的行為。
正如這一章中所描述的，在依戀關係中，成功對兒童的情緒進行共同管理是適應性發展的關鍵，影響著兒童成長後的自我管理能力和對於心理、健康問題的心理彈性。不安全型依戀包括回避型和抵抗型依戀，和近年被定義出來的混亂型依戀（Carlson，1998；Hesse & Main，1999）。雖然不是最好的，但是回避和抵抗型依戀中會有許多處理焦慮的策略，這些策略在短期內是有益處的（Dozier，Meade，& Bernard，2014）。相反，受到忽視或者虐待的兒童往往會形成混亂型依戀（Cyr，Euser，Bakermans-Kranenburg，& van IJzendoorn，2010），他們往往缺乏一種有效應對焦慮的策略（Carlson，1998）。這一依戀類型的兒童往往會出現心理生理的功能失調，且會導致當下或者長期出現心理健康問題的風險升高（Dozier et al.，2014）。混亂型依戀不僅僅會導致和維持這些問題，還會使兒童在未來無法很好地處理創傷事件。事實上，個體在嬰兒期混亂型依戀的經歷，能夠預測其青少年期PTSD癥狀的嚴重程度（Bosquet Enlow，Egeland，et al.，2014）。
除了母親忽視和恐嚇的撫養行為，母親被粗暴對待的經歷（Lyons-Ruth & Block，1996）、母親的心理病理狀況（Hayes，Goodman，& Carlson，2013）以及母親的依戀類型（van IJzendoorn，1995）都與孩子的不安全感和混亂型依戀有關。這些研究的結果都強調了，父母的經歷和心理健康問題在親子關係的發展中都扮演著重要的角色（Dozier，Bick，& Bernard，2011）。混亂型依戀的兒童，他們的行為方式可能會使父母疏遠——他們的行為方式會表現出他們並不需要父母，或者父母的響應不能給他們安慰（Dozier et al.，2014）。最令人擔憂的是，父母可能會順著孩子的行為給出響應（Stovall &Dozier，2000），形成一種迴圈，於是孩子一直得不到自己所需要的響應。這種迴圈是混亂型依戀的個體體驗到的“害怕，但是沒有解決的方法”的典型表現（Hesse & Main，1999，第484頁）。
情緒管理和依戀關係中的問題與心理精神疾病的發生有很大的聯繫。雖然不在本章的討論範圍之內，但是值得一提的是，生命早期經歷過創傷的嬰幼兒會出現一些失調的癥狀，例如PTSD。童年的粗暴對待可能是很多類型的心理精神問題的潛在誘因，45%的出現童年精神失常的案例是粗暴對待引起的（Green et al.，2010）。最近的研究內容集中於如何更好地去理解在生命早期顯現出的心理健康問題以及如何提高診斷的準確性。然而，需要強調的是，很多經歷過創傷的兒童都表現出了心理彈性，而沒有出現心理健康問題（Bonanno，Westphal，& Mancini，2011）。早期針對改善照料者-兒童之間關係的幹預治療可能會增強經歷嚴重暴力事件和忽視的個體的心理彈性。
結 論
雖然本章節的各個部分是從獨立的角度介紹了生命早期的創傷帶來的影響，但是需要注意的是，發展的過程是生理、認知、語言和社會情感系統高度整合、同步的過程。例如執行功能的發展不僅會促進兒童在學業上取得成就，而且還可以幫助兒童管理自己的情緒、在社交方面取得成功（National ScientificCouncil on the Developing Child，2011）。同時，異常的生理反應和管理模式可能會幹擾認知發展，並導致出現情緒管理、行為和心理精神健康問題。正如Kendall-Tackett （2002）所說，“健康取決於一個複雜的網絡，這個網絡包括了行為、想法、情緒和社會關係……虐待會影響這個網絡任意一個或多個結點，並且產生的影響因人而異”（第725頁）。
目前，創傷對發展帶來的影響的研究主要包括生理、認知和社會情感方面，也包括一個方面的改變會如何影響其他方面的適應性發展。除此之外，為了更好地進行篩查治療，越來越多的研究聚焦於創傷經歷所帶來的影響怎樣隨著創傷的數量、雙方的接近程度、創傷的類型、嚴重程度、長期性以及發生的時間而變化。本章還不足以讓大家對這一方面的研究有一個全面的瞭解。但是，考慮到正在進行的戰爭、頻發的恐怖主義行為和增多的自然災害，發展心理學家正在探索大規模的、群體的創傷會如何影響兒童的發展，這對於全球的繁榮發展都有很大的意義（Masten，Narayan，Silverman，& Osofsky，2015；Masten & Osofsky，2010）。雖然近年的研究已經在很大程度上推進了大家理解創傷如何對嬰幼兒產生影響，但是這個年齡段的孩子還需要更進一步地去研究。未來的科學家必須意識到，對嬰幼兒的研究是至關重要的，可以幫助我們理解很多健康問題的病理學原因，從而防止這些健康問題發生。另外，與上述問題相關的另一個核心是消除一系列錯誤的認識，包括嬰幼兒不會被創傷影響，會遺忘創傷或者會自然而然地擺脫負面的反應。現有的研究已經充分說明生命早期的經歷會對個體產生持久的影響。
在這一章中，我們已經列出了相當多的證據來表明生命早期受到的照料，不論是積極的或者消極的，都對個體長期的適應性發展至關重要。當照料者對兒童造成了創傷，兒童受到的消極影響尤其嚴重。但是，即使是在這些案例中，心理彈性也是存在的，個體有自我修復的可能。我們也引用了很多研究證明，一旦照料者和兒童之間的關係得到了改善，那麼兒童還是可以康復的，而且照料者給予兒童的積極響應可以為面臨逆境的兒童提供保護。這些例子我們會在第三章中做更詳細的闡述。此外，第三章還會詳細介紹針對於父母-兒童關係的具體的治療方法。
生命早期的發展是十分複雜的，因此相關領域的工作也充滿了機遇和挑戰。青少年兒童對研究者和臨床工作者來說是“移動的目標”（Franks，2011）；即使是我們匹配他們的發展階段做出評估和治療的同時，他們仍然在持續經歷著改變。雖然現有的關於創傷對發展的影響的研究並不全面，但是也支持了創傷-通知（trauma-informed treatments）的治療方法是有效的，不僅僅是對兒童，對父母-兒童之間的關係也是有幫助的。在附錄中，我們總結了這一章中對治療受創傷影響的嬰幼兒有説明的內容。在接下來的章節中，我們將闡述3種以實證為支撐的療法，以及生動的臨床案例。這些療法可以應用於評估和幫助在創傷事件中受影響的嬰幼兒。
正如我們第一章所論述的，照料者對兒童提供的照料的質量和時間都與孩子的長期發展有關。如果能在兒童5歲以下的時候發現其心理健康問題，並提供早期的治療和幹預，那麼就能預防其發展為更嚴重的問題（Egger & Emde，2011；Osofsky &Lieberman，2011；Tronick & Beeghly，2011）。在嬰幼兒身上使用最廣泛的一種心理治療方法就是兒童-父母心理療法（child-parentpsychotheraty，CPP）（Lieberman，Ghosh Ippen，& Van Horn，2015；Lieberman & Van Horn，2005，2008）。這是一種有實證支持的療法，以求能夠幫助到經歷創傷事件後的嬰兒、兒童以及他們的照料者（Lieberman，Ghosh Ippen，& VanHorn，2006；Toth，Maughan，Manly，Spagnola，& Cicchetti， 2002）。依戀系統使孩子們以不同的範式響應危險和安全。因為情緒和行為的問題常常和依戀以及人際關係有關，CPP致力於幫助兒童和照料者，去支持和鞏固他們之間的依戀關係，主要去重建信任、安全感以及恰當的情緒調節。對於被創傷經歷影響的嬰幼兒來說，CPP致力於讓他們對創傷的反應變得正常，回到正常的發展軌跡上。
注意家庭的文化觀是非常重要的，包括父母的教育目標、教養方式以及期望，我們要強調識別和尊重多元（Ghosh Ippen& Lewis，2011；Lieberman et al.，2015）。幹預是要根據不同的家庭和其背景做出相應的改變的，文化就是其背景中重要的一部分（Lewis & Ghosh Ippen，2004；Lieberman，1990）。近年來CPP的訓練主要集中於在療法中加入多元化的內容，包括應對有著文化多元的家庭的療法。臨床工作者被鼓勵根據來訪者家庭的需求和其背景，在保證療法的核心內容不變的前提下積極主動調整治療策略。CPP的基本理論原則和主要目標是可以適用於不同的人群的。這一療法已經被用於非常廣泛的人群：拉丁裔（墨西哥、美國中部和南部）、非裔美洲人和亞洲人（中國）。臨床和研究資料（包括四個主要在少數族裔人群中進行的隨機實驗）都表明了這一療法在文化多樣性人群中的適用性。
CPP潛在的哲學理論就是，依戀系統決定了兒童對周圍環境做出什麼樣的響應，包括創傷性經歷；同時，嬰兒期的問題最好在依戀關係的情境中來處理。CPP的前提是兒童和母親、父親或者主要依戀物件的關係是幹預的最重要“入口”或機會，並將主要精力集中於社會和情緒的發展，來幫助孩子。CPP需要家長或者照料者和孩子一起參與，來促進情緒和行為的管理，這一方面對經歷過創傷的孩子尤為重要。
童年早期的創傷會影響兒童和主要照料者之間的聯結和依戀關係，也會影響到行為和情緒的管理控制。根據依戀理論，這種聯結和依戀對孩子的發展是至關重要的（Bowlby，1988）。親子關係中需要用一些行為維持依戀關係，並幫助孩子管理身體健康、情緒和行為。具體來說，兒童尋求親近，例如對著照料者喊叫，都是在引起父母的響應以緩解焦慮、感到安全（Osofsky，1995）。一旦兒童感到安全，他們就會將注意力轉到遊戲或者探索上了。然而這種尋求親近是否成功，取決於依戀物件的敏感性以及給出的響應（Ainsworth，1989）。當父母比較容易忽視孩子或者虐待孩子時，兒童會對依戀物件的形象和其行為產生異常的期待，同時對自我價值也會產生認識偏差。Ainsworth，Blehar，Waters，和Wall（1978）的研究得出，不安全依戀中母親往往不夠敏感細緻，而孩子面對不願交流或駭人的父母表現出抗拒、回避或依附的行為。
正如這一章中所描述的，在依戀關係中，成功對兒童的情緒進行共同管理是適應性發展的關鍵，影響著兒童成長後的自我管理能力和對於心理、健康問題的心理彈性。不安全型依戀包括回避型和抵抗型依戀，和近年被定義出來的混亂型依戀（Carlson，1998；Hesse & Main，1999）。雖然不是最好的，但是回避和抵抗型依戀中會有許多處理焦慮的策略，這些策略在短期內是有益處的（Dozier，Meade，& Bernard，2014）。相反，受到忽視或者虐待的兒童往往會形成混亂型依戀（Cyr，Euser，Bakermans-Kranenburg，& van IJzendoorn，2010），他們往往缺乏一種有效應對焦慮的策略（Carlson，1998）。這一依戀類型的兒童往往會出現心理生理的功能失調，且會導致當下或者長期出現心理健康問題的風險升高（Dozier et al.，2014）。混亂型依戀不僅僅會導致和維持這些問題，還會使兒童在未來無法很好地處理創傷事件。事實上，個體在嬰兒期混亂型依戀的經歷，能夠預測其青少年期PTSD癥狀的嚴重程度（Bosquet Enlow，Egeland，et al.，2014）。
除了母親忽視和恐嚇的撫養行為，母親被粗暴對待的經歷（Lyons-Ruth & Block，1996）、母親的心理病理狀況（Hayes，Goodman，& Carlson，2013）以及母親的依戀類型（van IJzendoorn，1995）都與孩子的不安全感和混亂型依戀有關。這些研究的結果都強調了，父母的經歷和心理健康問題在親子關係的發展中都扮演著重要的角色（Dozier，Bick，& Bernard，2011）。混亂型依戀的兒童，他們的行為方式可能會使父母疏遠——他們的行為方式會表現出他們並不需要父母，或者父母的響應不能給他們安慰（Dozier et al.，2014）。最令人擔憂的是，父母可能會順著孩子的行為給出響應（Stovall &Dozier，2000），形成一種迴圈，於是孩子一直得不到自己所需要的響應。這種迴圈是混亂型依戀的個體體驗到的“害怕，但是沒有解決的方法”的典型表現（Hesse & Main，1999，第484頁）。
情緒管理和依戀關係中的問題與心理精神疾病的發生有很大的聯繫。雖然不在本章的討論範圍之內，但是值得一提的是，生命早期經歷過創傷的嬰幼兒會出現一些失調的癥狀，例如PTSD。童年的粗暴對待可能是很多類型的心理精神問題的潛在誘因，45%的出現童年精神失常的案例是粗暴對待引起的（Green et al.，2010）。最近的研究內容集中於如何更好地去理解在生命早期顯現出的心理健康問題以及如何提高診斷的準確性。然而，需要強調的是，很多經歷過創傷的兒童都表現出了心理彈性，而沒有出現心理健康問題（Bonanno，Westphal，& Mancini，2011）。早期針對改善照料者-兒童之間關係的幹預治療可能會增強經歷嚴重暴力事件和忽視的個體的心理彈性。
結 論
雖然本章節的各個部分是從獨立的角度介紹了生命早期的創傷帶來的影響，但是需要注意的是，發展的過程是生理、認知、語言和社會情感系統高度整合、同步的過程。例如執行功能的發展不僅會促進兒童在學業上取得成就，而且還可以幫助兒童管理自己的情緒、在社交方面取得成功（National ScientificCouncil on the Developing Child，2011）。同時，異常的生理反應和管理模式可能會幹擾認知發展，並導致出現情緒管理、行為和心理精神健康問題。正如Kendall-Tackett （2002）所說，“健康取決於一個複雜的網絡，這個網絡包括了行為、想法、情緒和社會關係……虐待會影響這個網絡任意一個或多個結點，並且產生的影響因人而異”（第725頁）。
目前，創傷對發展帶來的影響的研究主要包括生理、認知和社會情感方面，也包括一個方面的改變會如何影響其他方面的適應性發展。除此之外，為了更好地進行篩查治療，越來越多的研究聚焦於創傷經歷所帶來的影響怎樣隨著創傷的數量、雙方的接近程度、創傷的類型、嚴重程度、長期性以及發生的時間而變化。本章還不足以讓大家對這一方面的研究有一個全面的瞭解。但是，考慮到正在進行的戰爭、頻發的恐怖主義行為和增多的自然災害，發展心理學家正在探索大規模的、群體的創傷會如何影響兒童的發展，這對於全球的繁榮發展都有很大的意義（Masten，Narayan，Silverman，& Osofsky，2015；Masten & Osofsky，2010）。雖然近年的研究已經在很大程度上推進了大家理解創傷如何對嬰幼兒產生影響，但是這個年齡段的孩子還需要更進一步地去研究。未來的科學家必須意識到，對嬰幼兒的研究是至關重要的，可以幫助我們理解很多健康問題的病理學原因，從而防止這些健康問題發生。另外，與上述問題相關的另一個核心是消除一系列錯誤的認識，包括嬰幼兒不會被創傷影響，會遺忘創傷或者會自然而然地擺脫負面的反應。現有的研究已經充分說明生命早期的經歷會對個體產生持久的影響。
在這一章中，我們已經列出了相當多的證據來表明生命早期受到的照料，不論是積極的或者消極的，都對個體長期的適應性發展至關重要。當照料者對兒童造成了創傷，兒童受到的消極影響尤其嚴重。但是，即使是在這些案例中，心理彈性也是存在的，個體有自我修復的可能。我們也引用了很多研究證明，一旦照料者和兒童之間的關係得到了改善，那麼兒童還是可以康復的，而且照料者給予兒童的積極響應可以為面臨逆境的兒童提供保護。這些例子我們會在第三章中做更詳細的闡述。此外，第三章還會詳細介紹針對於父母-兒童關係的具體的治療方法。
生命早期的發展是十分複雜的，因此相關領域的工作也充滿了機遇和挑戰。青少年兒童對研究者和臨床工作者來說是“移動的目標”（Franks，2011）；即使是我們匹配他們的發展階段做出評估和治療的同時，他們仍然在持續經歷著改變。雖然現有的關於創傷對發展的影響的研究並不全面，但是也支持了創傷-通知（trauma-informed treatments）的治療方法是有效的，不僅僅是對兒童，對父母-兒童之間的關係也是有幫助的。在附錄中，我們總結了這一章中對治療受創傷影響的嬰幼兒有説明的內容。在接下來的章節中，我們將闡述3種以實證為支撐的療法，以及生動的臨床案例。這些療法可以應用於評估和幫助在創傷事件中受影響的嬰幼兒。
正如我們第一章所論述的，照料者對兒童提供的照料的質量和時間都與孩子的長期發展有關。如果能在兒童5歲以下的時候發現其心理健康問題，並提供早期的治療和幹預，那麼就能預防其發展為更嚴重的問題（Egger & Emde，2011；Osofsky &Lieberman，2011；Tronick & Beeghly，2011）。在嬰幼兒身上使用最廣泛的一種心理治療方法就是兒童-父母心理療法（child-parentpsychotheraty，CPP）（Lieberman，Ghosh Ippen，& Van Horn，2015；Lieberman & Van Horn，2005，2008）。這是一種有實證支持的療法，以求能夠幫助到經歷創傷事件後的嬰兒、兒童以及他們的照料者（Lieberman，Ghosh Ippen，& VanHorn，2006；Toth，Maughan，Manly，Spagnola，& Cicchetti， 2002）。依戀系統使孩子們以不同的範式響應危險和安全。因為情緒和行為的問題常常和依戀以及人際關係有關，CPP致力於幫助兒童和照料者，去支持和鞏固他們之間的依戀關係，主要去重建信任、安全感以及恰當的情緒調節。對於被創傷經歷影響的嬰幼兒來說，CPP致力於讓他們對創傷的反應變得正常，回到正常的發展軌跡上。
注意家庭的文化觀是非常重要的，包括父母的教育目標、教養方式以及期望，我們要強調識別和尊重多元（Ghosh Ippen& Lewis，2011；Lieberman et al.，2015）。幹預是要根據不同的家庭和其背景做出相應的改變的，文化就是其背景中重要的一部分（Lewis & Ghosh Ippen，2004；Lieberman，1990）。近年來CPP的訓練主要集中於在療法中加入多元化的內容，包括應對有著文化多元的家庭的療法。臨床工作者被鼓勵根據來訪者家庭的需求和其背景，在保證療法的核心內容不變的前提下積極主動調整治療策略。CPP的基本理論原則和主要目標是可以適用於不同的人群的。這一療法已經被用於非常廣泛的人群：拉丁裔（墨西哥、美國中部和南部）、非裔美洲人和亞洲人（中國）。臨床和研究資料（包括四個主要在少數族裔人群中進行的隨機實驗）都表明了這一療法在文化多樣性人群中的適用性。
CPP潛在的哲學理論就是，依戀系統決定了兒童對周圍環境做出什麼樣的響應，包括創傷性經歷；同時，嬰兒期的問題最好在依戀關係的情境中來處理。CPP的前提是兒童和母親、父親或者主要依戀物件的關係是幹預的最重要“入口”或機會，並將主要精力集中於社會和情緒的發展，來幫助孩子。CPP需要家長或者照料者和孩子一起參與，來促進情緒和行為的管理，這一方面對經歷過創傷的孩子尤為重要。
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