國際社會保障動態：應對人口老齡化的長期護理保障體系（簡體書）

序

90年代初期，我開始師從席克正教授攻讀財政學博士學位，在學習和研究財政學理論的過程中，我進一步認識到財政支出問題將成為財政學理論和實踐至關重要的核心——至少是比我們之前對財政學收支關係的認識更加重要，而社會保障和社會福利支出將成為財政支出不斷增長的基本趨勢。有鑒於此，我將博士論文的選題定為《社會保障經濟影響的理論分析》。

從那時研究和撰寫以社會保障為題的博士論文算起，我對中國社會保障理論與實踐的關注已經有20年以上的時間。在這20年裡，由於本人的懈怠和才疏學淺，沒能在學術上有所成就，但我見證了我國社會保障在理論研究與制度建設上取得的巨大成就，如今，社會保障已不僅是學術界也是全社會最關注的問題之一。2012年我國城鎮五大社會保險基金收入達到28910億元，支出22182億元，累計結餘35679億元。如果把我國社保基金納入全國財政預算，那麼，2012年的社保收入(如果算是一種稅種——社會保險稅的話)，已超過增值稅，成為第一大稅種；2012年社保支出已超過教育支出，成為我國第一大財政支出項目。在豐碩的理論和實踐成果面前，作為學者和研究人員，我們應更加理性地思考我國社會保障制度建設的長期趨勢和整體設計，應加強對社會保障理論和思想的基礎性研究和實證研究，直面我國社會保障在理論和實踐中存在的問題，著力解決人口老齡化帶來的“未富先老”、“老年服務”和“籌資與支付”等難題，著力解決群眾的就醫難、看病貴，以及“大病負擔”等問題，更好地擔負起時代賦予我們的歷史重任。

上海財經大學社會保障學科的各位同仁齊心協力，經過長時間的準備，在撰寫和出版了《各國社會保障叢書》的基礎上，現在又以關注和研究國際社會保障動態的戰略眼光，撰寫了社會保障橙皮書，並計劃每年出版一本，既將各國社會保障的改革發展動態匯集和分析給讀者，也以每年一個專題的方式就我國社會保障的相關專題進行比較研究。難能可貴的是，課題組還計劃每年都深入實踐，將各該專題的國內改革發展的地方實踐總結出來，形成案例，介紹給讀者，供學習研究參考之用。2013年的橙皮書所調查和總結的案例，既有經濟發展水平相對較高的江蘇太倉市，也有經濟發展水平相對較低的廣東湛江市，兩市的大病醫療保障實踐表明，因地制宜地開展大病醫療保障，無論其經濟發展水平高低、無論其財政規模能量大小，都是可以有所作為的。

借本社會保障橙皮書出版之際，談以下三點想法。

一、 橙皮書系列報告的定位：他山之石，可以攻玉

一個國家的社會保障制度離不開該國特定的歷史背景、社會傳統和經濟發展水平，與此同時，各國的社會保障制度也有許多共通之處，特別是歐洲一些國家對社會保障制度的探索已持續了一個多世紀，其積累的經驗教訓彌足珍貴。為此在整個20世紀80年代中期至90年代，有不少學者對國外社會保障制度進行了介紹和比較，發表了許多論著，推動了我國社會保障的制度設計和理論研究。

當前，國際國內形勢都發生了很大變化。國際上，全球性人口老齡化所引發的養老金制度改革問題、社會保障和社會福利過度提供帶來的低效率和財政負擔、收入分配不公帶來的社會排斥、離婚率和未婚率的持續攀升以及少子化嚴重影響了家庭保障功能、全球性金融危機所引發的養老基金貶值、持續經濟低迷形成的長期失業問題等等，使得許多國家都在積極著手對其原有的社會保障制度進行調整和改革。在國內，我國面臨著未富先老的人口狀況、人口快速城鎮化、人們健康水平的快速提高以及對健康保護的進一步要求、產業升級與轉型、就業形式多樣化、經濟全球化的挑戰和收入分配差距不斷加大等問題，使我們正在建設的社會保障制度體系，面臨著新的問題與挑戰。他山之石，可以攻玉。在新的形勢下，很有必要進一步了解各國社會保障制度發展與改革的近況，深入了解各國社會保障制度的內涵，汲取他國經驗與教訓，為我國社會保障制度建設提供有效借鑒。

橙皮書系列報告旨在歸納總結世界各國最新的社會保障改革實踐的基礎上，提出可供我國社會保障改革借鑒的經驗與教訓。正如今年橙皮書中的分析，南歐國家的“福利病”、拉美國家的“貧困陷阱”，不僅要在我國社會保障基本制度建設過程中予以高度重視，引以為戒，而且在實踐中要努力避免。以史為鑒，以鄰為鑒，可使中國的社會保障改革未雨綢繆，少走彎路。

二、 上海財大社會保障學科的發展思路：匯聚中外，兼容並蓄

匯聚中外英才，是上海財經大學長期以來所貫徹的辦學理念。在學校創辦之初和上世紀50年代，上海財經大學就匯聚了一大批海外留學回國的學者，近年來，上海財經大學又加快了國際化建設進程，迎來新一批的學成回國人員。目前，僅社會保障學科所在的公共經濟與管理學院，就有一批從美國、加拿大、德國、日本等著名大學包括美國南加州大學、美國佐治亞理工學院、美國北卡大學夏洛特分校、美國佛羅裡達州立大學、美國加州大學伯克利分校、美國紐約大學、美國弗吉尼亞理工學院、日本大阪市立大學、日本東京大學、美國普渡大學、美國芝加哥大學、美國耶魯大學、美國哥倫比亞大學、美國約翰·霍普金斯大學等世界名校畢業的博士。同時，國內畢業的社保教師也都有在國外大學訪學訪問研究的經歷，整個社會保障學科團隊對國內外社會保障理論和基本制度比較熟悉，成為一支年輕有為、知識結構合理、不斷追求的學術團隊。

圍繞社會保障，多學科兼容並蓄，共同研究“大社保”問題。筆者非常贊成許多同行的觀點：社會保障的研究不能局限於某一學科，要鼓勵多個學科從不同的角度展開研究。在上海財經大學，匯聚了各個學科的研究者，從政治學、社會學、公共管理、金融學、財政學以及理論經濟學等不同視角對社會保障進行研究，取得了一定的成效。今後，我們還將采取雙聘、特聘制度，組建多學科協同、校內外協同的研究機構，進一步促進不同學科不同學校學者之間的交流與合作。

三、 社會保障橙皮書：求新求真，填補空白

目前國內已經出版的社會保障發展報告至少有五本，例如武漢大學社會保障研究中心的《中國社會保障改革與發展報告》、中國社科院的《中國社會保障發展報告》、鄭秉文教授主編的《養老金發展報告》等等，這些社保發展報告的體系較為完整，數據翔實，對問題的剖析也十分到位，在學界具有重要影響，對我國社會保障實踐具有很好的指導意義。上海財經大學推出的社會保障橙皮書系列報告，不能搞重復建設。橙皮書的撰寫，必須既與國內已出版的社保發展報告形成互補，又能充分發揮上海財大社保學科的研究特色。為此，我們進行了幾輪充分的論證，認為有必要在介紹國外社會保障改革與實踐、指導我國社會保障改革與實踐方面發揮獨特作用。因此將橙皮書定名為“國際社會保障動態”，旨在系統地、定期地介紹國外社會保障的最新實踐，配合國內社會保障熱點問題的研究，提出一些可供我國借鑒的有益經驗。實際上，早在2009年，上海財大已經組織科研團隊開始系統地研究國外社會保障制度，例如全校十多位學者編寫的《各國社會保障制度叢書》，已出版12種，總字數達400萬字，既包括歐美主流發達國家的社會保障制度，也包括智利、新加坡等新興經濟體的社會保障制度，在各國社保制度的研究方面積累了較為完整的資料，也培養出一支較為齊整的研究隊伍。因此總體上看，橙皮書的定位是合理的，也是可行的。

每年的橙皮書主要由“年度國際社會保障運行情況分析”和“主題報告”兩部分組成，具體分為四大部分：

第一部分，是對上一年度世界各國社會保障制度運行、改革與實踐的情況進行總結、歸納。在寫作上要求數據新而全，每年的寫作具有連續性，讓讀者對各國社保制度的最新情況一目了然。

第二部分，是對上一年度和近年世界各國的社會保障制度熱點進行專題介紹。例如，今年橙皮書對退休年齡、公共醫療衛生政策、長期護理、工作福利等問題展開了專題介紹。

第三部分，是主題報告，這是每年社會保障發展報告的重頭戲。每年我們根據國內外社會保障改革的熱點問題選擇一個研究主題，例如今年橙皮書的主題是“全民醫療保障體系建設”。在主題報告中，首先系統介紹該項制度在世界各國的建設、運行情況，剖析各種制度模式的起源、成因與優劣；其次，介紹該制度在國內的實施情況，並進行至少兩個實地案例調研；最後，在融會貫通國內外分析的基礎上，提出適用於中國的制度模式。

第四部分，是社保資料索引，包括上一年度世界各國社保改革大事記、世界各國社會保障主要數據匯編等內容。

橙皮書要體現“新”、“真”。“新”是指數據和資料必須是最新的、盡可能地采用第一手資料或各國政府直接公布的數據；“真”是指寫作必須嚴謹，每年必須有實地調研案例，充分反映事實。如果能達到這兩個要求，相信橙皮書對國內社會保障理論與實踐會有其一定的獨特作用。衷心希望上海財經大學社會保障研究團隊以橙皮書的出版為契機，多向國內外同行學習，打造一支高水平的社會保障教學科研團隊，為我國社會保障改革事業作出更大的貢獻！同時，筆者也非常期待國內外學者不吝批評，使橙皮書系列報告能夠日臻完善，成為社會保障界的“新品牌”。

叢樹海總論國際社會保障動態總論

世界衛生組織《2016年世界衛生統計》報告顯示，進入21世紀以來，人類的預期壽命增長了5歲，是自20世紀60年代以來的最快增幅。根據聯合國的統計標準，一個國家或地區，60歲及以上人口占總人口的比重達到10%以上，或65歲及以上人口占總人口的比重達到7%以上，就稱其為人口老齡化國家或社會。根據聯合國人口司的預測，到2025年，全球總人口將達到82億人，其中老年人口將達到11.2億人，占全世界總人口的13.6%；到2050年，全世界90%以上的國家和地區都將進入老齡化社會。正如奧地利國際應用系統分析學會研究員盧茲所說：“如果20世紀是人口增長的世紀，那麼21世紀將會是人口老齡化的世紀。”人口老齡化加劇，已成為當今世界最為嚴峻的挑戰之一，世界各國都將面臨人口老齡化帶來的養老、醫療、老年照護等各方面的壓力。

中國作為一個發展中的人口大國，21世紀也將處在一個不可逆轉的老齡化社會。統計數據表明，20世紀80年代初，我國人口結構已由年輕型轉入成年型；1990年以來，60歲及以上老年人口以年均3.2%的速度增長，65歲及以上老年人口比重於2000年達到6.96%，我國已在世紀之交正式進入老齡化國家行列，目前正在快速向深度老齡化社會邁進。2010年，我國老年人口占世界老年人口的23.4%，　2030年將占到26.9%，成為世界上養老負擔最重的國家。統計數據還表明，我國65歲以上老年人口比例增長到14%所需要的時間為24年，而瑞典是85年，美國是66年，日本是25年，法國是15年，也就是說，我國應對人口老齡化的戰略準備期大大短於多數發達國家，“未富先老”的問題十分嚴峻。

與此同時，隨著老齡化的加速和老齡化程度的加深，失能和半失能人口增加，長期護理需求日益成為社會化風險。根據民政部《2017年社會服務發展統計公報》數據，2017年末全國60歲及以上老齡人口已超過2.40億人，占總人口的17.3%；　65歲及以上老齡人口超過1.58億人，占總人口的11.4%，其中失能半失能人口超過4000萬人。20世紀70年代采取的獨生子女政策，使得“四二一”“四二二”結構甚至“八四二一”結構的家庭及“空巢家庭”大量出現，導致我國在長期護理方面面臨多方面的挑戰：一是人均壽命延長、失能老人數量和比例增加的挑戰；二是家庭結構小型化、傳統家庭護理功能弱化的挑戰；三是護理成本上漲、普通家庭承擔護理風險的能力不足的挑戰。總之，伴隨著高齡、失能、失智老人增加和“空巢”老人的日益增多，家庭和個人面臨的老年人照護壓力乃至“照護危機”日益凸顯，老年人的長期護理問題將日益突出。

“長期護理”（國內也有學者譯為“長期照護”）一詞由英文“Longterm Care”（LTC）翻譯而來。相對於疾病治療和醫療護理，長期護理的概念和邊界較難明確界定。與慢性疾病的治療不同，長期護理旨在為失能、失智或半失能、半失智等失去或缺乏生活自理能力的人提供支持性服務，盡可能持久地維持和增進患者的生理機能，保證其生活質量。醫療護理一般是指在醫生的指導下，以治癒疾病或保全病人生命為目的而展開的、由專職護理人員來承擔的一系列服務，其專業性和針對性強，應根據病人的病況來制定特定的護理程序，一般由專業護士來完成。與醫療護理相比，長期護理需要持續的時間長，並具有保健和生活照料相結合的特點。

美國健康保險學會和世界衛生組織對長期護理的定義具有代表性。美國健康保險學會對長期護理的定義是：“在一個比較長的時期內，持續地為患有慢性疾病，如阿爾茨海默病等認知障礙或處於傷殘狀態下，即功能性損傷的人提供的護理。它包括醫療服務、社會服務、居家服務、運送服務或其他支持性的服務。”世界衛生組織認為，長期護理是指由非專業照料者（家人、朋友或鄰居等）和專業照料者共同進行的照料活動，以保證自我照料能力不完全的人的生活質量、最高程度的獨立生活能力和人格尊嚴。

上述兩個定義都強調長期護理的目的，是對患慢性疾病或喪失日常生活能力的人進行修復和修補，並不是指治癒疾病或保全生命。世界衛生組織的定義還強調扮演“照顧者”角色的人應該是多元的，從非正式的到專業的，從家庭、社區（朋友、鄰居）到專業機構（衛生、社會及其他）都可以成為長期護理服務的供給者。與傳統的家庭照護模式不同，長期護理具有連續性、專業性、規範性等特點，其目的是為了滿足失能和失智老人的日常生活照料與醫療護理需求，從而提升老年人晚年的生存質量，讓老年人更有尊嚴地活著。

進入21世紀以來，發達國家在制定社會政策時高度重視將老年人的長期護理問題納入其中，長期護理已成為各國政府和學術界共同關注的主題，建立和完善符合中國國情的長期護理保障體系迫在眉睫。

本書認為，完整的長期護理保障體系應涵蓋長期護理的籌資制度與長期護理的服務供給體系。從長期護理籌資的角度看，各國實踐中存在長期護理保險、長期護理救助、長期護理福利等不同形式（模式）；從服務供給的角度看，長期護理服務供給方是多元的，既包括正規（專業）的提供者也包括非正規的提供者。正規的提供者主要是專業的醫療和社會服務人員，負責失能老人基礎的醫療護理和康復；非正規提供者主要是失能老人的家人、親戚、鄰居、朋友或志願者，負責其日常生活的照料。除服務提供者外，配套機構如失能等級評估機構、服務供給遴選機構、護理員培訓機構、服務質量監督機構等，也是長期護理服務供給體系不可或缺的重要組成部分。

需注意到，在各國長期護理保障的發展歷程中，長期護理保險並不是最早出現的籌資制度形式，許多國家如荷蘭、德國、日本等的長期護理保險制度都是從長期護理救助制度發展而來的。1965年，荷蘭頒布“社會救助法案”，希望通過救助的方式為需要長期護理服務的低收入者或老年人提供幫助，這是世界上第一部長期護理相關法案。1986年，以色列通過《國家保險法》第61號法案（即《長期護理保險法》）並於1988年實施，成為第一個正式建立獨立的長期護理社會保險制度的國家。1996年，德國正式實施覆蓋全體國民的《長期護理保險法案》，成為世界上第一個頒布和實施長期護理社會保險專項法案的國家。此後，日本於2000年，新加坡於2002年，韓國於2008年分別頒布長期護理社會保險法案，建立長期護理保險制度。

長期護理保險制度盡管在福利國家中普遍起步較晚，但因護理需求已經上升為繼疾病、養老、失業和工傷四大社會保障問題之後的第五大社會風險，因而受到各國的高度重視，長期護理保障也逐漸成為各國社會保障體系的核心之一，備受理論界和實踐界的關注。

按照黨的十八屆五中全會精神，“十三五”規劃綱要提出了要探索建立長期護理保險制度。2016年6月，人力資源和社會保障部確定上海、青島、長春、成都等15個城市作為長期護理保險制度的試點城市，探索建立為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供資金或服務保障的社會保險制度，以滿足老年群體日益增長的生活照料、醫療護理等服務需求，緩解目前中重度患病老人長期占用醫院床位、護理資源不足、部分家庭經濟和事務負擔沉重等突出矛盾。從長期來看，其目的就在於建立一個完備的，能夠有效應對人口老齡化帶來的失能風險，包括長期護理保險制度和長期護理服務供給制度在內的社會化的長期護理保障體系。

2018年國際社會保障動態橙皮書秉承自2013年首發的叢書格局，緊密結合最新國際經濟社會發展背景，從宏觀視角分析最近一年國際社會保障發展的總體動態和熱點問題，展現國際社會保障的最新發展態勢和規律。同時，以“應對人口老齡化的長期護理保障體系”為專題，集中探討長期護理保障體系問題。一方面，重點分析了國際長期護理保障體系溯源和發展演變歷程，梳理了國際長期護理保障的制度類型、發展理念和核心原則，比較分析了典型國家的長期護理保障體系，系統總結了長期護理保障體系發展的國際經驗。另一方面，回顧了中國長期護理保障體系（包括長期護理保險制度和長期護理服務體系）的政策演進和探索歷程，對我國正在推行的長期護理保險制度試點進展情況和效果進行評價，對我國現階段長期護理服務供給的若幹核心問題（如失能等級評估、長期護理服務包設置、護理服務隊伍建設、醫療護理資源與養老資源整合等）作出系統研究，提出了推進長期護理保障體系建設的政策建議。同時，選擇國內四個城市作為典型案例，剖析其政策舉措和效果。

本書的特色主要有：第一，系統連貫性。遵循上海財經大學年度國際社會保障動態橙皮書既定基本格局，由五大部分構成，專題研究內容則與往年有別。第一編聚焦國際社會保障發展總論與熱點；第二編聚焦國際長期護理保障制度比較。第三、四、五編聚焦中國長期護理保障體系發展、政策實踐和典型案例。第二，前沿性。國際社會保障動態與熱點反映的是截至2016年底世界各國社會保障發展的最新狀態和最新熱點，體現了前沿性；世界各國和中國長期護理保障體系，包括長期護理保險制度、長期護理服務供給政策研究，既注重各國各地區的制度發展歷程分析和經驗總結，也盡量展示最新的發展動態，包括理論、理念、政策和實踐的最新進展。第三，焦點性。本書梳理的國際社會保障熱點和動態聚焦了社會保障領域的國際熱點問題。針對長期護理保障發展的新動態，在長期護理保障體系的專題研究中，分析了長期護理籌資與護理服務供給的共生性、長期護理保障體系的多層次性、長期護理籌資的多元性和護理服務提供的多元性。第四，典型性。案例分析中，兼顧我國不同經濟發展水平地區，選擇東部特大城市上海、廣州市作為大城市長期護理保險制度試點的典型案例，選擇中部的上饒市作為中小城市（含縣域）長期護理保險制度試點的典型案例，選擇南昌市作為“醫養結合”養老服務試點的典型城市，案例分析具有典型性。

全書由五編十一章構成。沿用以往的慣例，在第一編（第一章和第二章），首先對2017年度國際社會保障動態和熱點問題進行梳理。在第一章，我們回顧了2017年全球經濟增長情況，並對2018年全球經濟進行了展望。總體來看，2017年世界經濟特點可以用“回升”“收縮”和“風險”三個詞來概括。“回升”表現在，全球經濟實現了基礎廣泛、力度強勁的整體復蘇態勢。“收縮”表現在，發達經濟體貨幣政策逐步轉向，通過縮減資產負債表、推高利率來收縮流動性。“風險”表現在，威脅世界經濟復蘇的各類風險並未得到根本解決，反而在不同程度上有所累積；發達經濟體特別是歐洲和日本的負利率和量化寬松政策仍在催生資產泡沫；美聯儲加息和縮表政策則有刺破資產泡沫的風險；全球主要經濟體面臨債務總量持續攀升的風險。從2018年全球經濟增長情況看，國際貨幣組織、聯合國和世界銀行三大國際組織對2018年全球經濟增長的預期都較為樂觀，有跡象表明全球經濟終於從10年前國際金融危機的陰影中走出，但也存在一些影響經濟增長的不利因素，例如目前全球貿易處於緊張狀態，一些發達經濟體對全球經濟一體化的支持在減弱，這給經濟前景蒙上陰影。接下來，本章還對近年各國的收入分配狀況、社會保障支出總量與結構、養老保障、醫療保障、失業保障和最低收入保障制度運行等情況進行了系統梳理。

在第二章，我們對當前國際社會保障的若幹熱點問題進行了梳理。一是英國慶祝英國國民保健制度（NHS）成立70周年。2018年7月5日是NHS成立70周年紀念日。作為一項全民享受的基本社會福利，全民公費醫療在讓英國人驕傲自豪的同時，也面臨經費不足、等待時間太長、服務質量下降、醫護人員短缺以及醫護人員超負荷工作等諸多問題。二是意大利議會換屆選舉，社會保障政策面臨調整。目前意大利政府在社會保障方面面臨日益擴大的代際矛盾，社保結構調整困難重重，養老支出占GDP比例達到16%，在歐盟中僅低於希臘，而規定到2019年將退休年齡延長到67歲的退休法案備受爭議。三是日本政府首次公布了2040年的醫療、護理和養老金的社會保障收支預測報告。根據預測，2040年日本老齡人口將接近峰值，將迎來一個超高齡社會，超高齡人口將達4000萬人，社會保障支出額約為2018年的1.6倍，政府將因此面臨沉重的財政負擔。四是澳大利亞生產力委員會發布《超級年金：效率與競爭力評估》報告，提議對超級年金政策進行改革。五是美國聯邦政府疾病控制和預防中心發布美國死亡率年度報告，美國的預期壽命出現連續第二年下降。2016年出生的美國嬰兒平均壽命為78.6歲，較2015年出生者下降0.1年，也低於2014年的78.9歲。預期壽命的持續下降使美國人的預期壽命比經合組織35個成員國的平均水平短兩年。

接下來的第三、四、五編（第三章至第十一章），進入本書以長期護理保障體系為主題的核心內容。

總論張仲芳

第一章鄭春榮

第二章鄭春榮

第三章萬誼娜

第四章萬誼娜張仲芳楊帆趙雅冰哈布爾依娜

第五章萬誼娜程豪玨

第六章張仲芳張萌

第七章萬誼娜

第八章萬誼娜哈布爾依娜

第九章張仲芳萬誼娜盧亞楠楊帆聶興劉星

第十章張仲芳陳起風

第十一章張仲芳金小良