中國糖尿病視網膜病變防治指南(基層版)（簡體書）

糖尿病已成為我國重要的公共衛生問題，糖尿病及其并發癥給人類健康和社會發展帶來了嚴重的負擔。2015年據國際糖尿病聯盟（International Diabetes Federation，IDF）統計，全球有4.15億糖尿病病人，我國糖尿病的患病率約為7.97%，患病人數約1.1億人。已成為糖尿病患病人數多的國家。糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病常見的眼部并發癥，是目前成人致盲的主要原因，被世界衛生組織界定為現階段繼白內障后的第二大防盲重點眼病。DR的早期篩查和及時治療是減少因治療DR并發癥產生的疾病經濟負擔的關鍵。糖尿病病人要定期進行眼底檢查以避免錯過治療的時機。通過篩查、預防和治療可以使90%的DR病人避免發生嚴重視力下降。
通過貫徹學習2015年國務院辦公廳印發的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發[2015]70號）和《關于印發推進縣級公立醫院綜合改革意見的通知》（國衛體改發[2014]12號）等相關文件，為解決我國醫療資源配置不合理、眼科資源有限和龐大的糖尿病人群之間的矛盾，有效降低DR的致盲率，需要充分發揮基層醫院作為防盲主戰場以及基層醫生作為防盲主力軍的作用，并迫切需要加強內科、眼科等多學科合作，控制糖尿病及其并發癥，做好早期篩查、早期干預、早期治療，以預防或減少DR的發生進展，減少和控制因糖尿病眼病所致的盲和視力損害。
受國家衛計委醫政醫管局委托，全國防盲技術指導組在《我國糖尿病視網膜病變臨床治療指南（2014年）》和國際眼科理事會（The International Council of Ophthalmology，ICO）《糖尿病眼保健指南（2014年）》的基礎之上，編寫了這本《中國糖尿病視網膜病變防治指南（基層版）》。該指南的編寫是經過全國防盲技術指導組的專家團隊反復多次討論、修改、審核而完成的，凝聚了全國各地區防盲技術指導組委員的智慧和心血。
《中國糖尿病視網膜病變防治指南（基層版）》不僅介紹了DR的基本定義、臨床表現、診斷和治療等，著重介紹了DR在基層如何進行篩查、轉診以及隨訪工作，并列出DR防治工作的評估指標，為基層醫生提供了一個簡明扼要、通俗易懂、實用且可操作的指南，使他們在工作中有證可循。

第一章 背景
一、糖尿病的診斷標準、分型及流行病學
二、糖尿病視網膜病變的患病率和危險因素

第二章 糖尿病視網膜病變和糖尿病黃斑水腫的定義、分級
一、糖尿病視網膜病變的定義、自然病程
二、糖尿病視網膜病變的眼底改變
三、糖尿病視網膜病變的分級
四、糖尿病黃斑水腫的定義及分級

第三章 糖尿病視網膜病變的篩查及轉診
一、篩查起始時間
二、篩查內容和對執行醫院的建議

第四章 糖尿病視網膜病變的診治評估
一、首診
二、隨訪評估
三、病人教育

第五章 糖尿病視網膜病變治療

第六章 DR防治工作的評估指標建議

附錄
附錄1 非增殖性糖尿病視網膜病變基本病變特征的眼底表現描述
附錄2 增殖性糖尿病視網膜病變基本病變特征的眼底表現描述
附錄3 糖尿病視網膜病變嚴重程度分級眼底表現
附錄4 糖尿病黃斑水腫嚴重程度分級眼底表現
附錄5 糖尿病視網膜病變篩查轉診流程
附錄6 糖尿病視網膜病變的有效評估工具及其優缺點
附錄7 改良的糖尿病視網膜病變早期治療研究技術和輕度黃斑格柵激光光凝技術
附錄8 糖尿病黃斑水腫治療方案
附錄9 使用不同接觸性激光眼底治療鏡鏡頭行全視網膜光凝的光斑大小參數
附錄10 全視網膜光凝各參數指標
附錄11 糖尿病視網膜病變接受全視網膜激光治療
附錄12 糖尿病視網膜病變診療建議
附錄13 糖尿病視網膜病變分級診療服務技術方案

《中國糖尿病視網膜病變防治指南（基層版）》：
一、糖尿病視網膜病變的定義、自然病程
DR是糖尿病導致的視網膜微血管損害所引起的一系列典型病變，是一種影響視力甚至致盲的慢性進行性疾病。
早期病變特征為視網膜微血管異常，包括微血管瘤和視網膜內出血、棉絮斑等。在此期或稍晚期，視網膜血管壁通透性增加會引起視網膜增厚（水腫）和脂質沉積（硬性滲出），當此種改變發生在視網膜后極部則為黃斑水腫，病變累及黃斑中心凹時視力受損。
當視網膜病變進展時，視網膜血管逐漸閉塞，導致灌注減少和視網膜缺血。缺血逐漸嚴重表現為視網膜靜脈異常（如靜脈串珠）、視網膜內微血管異常以及更嚴重和更廣泛的視網膜出血和滲出。病變進一步發展，視網膜缺血導致視網膜或視盤出現新生血管。新生血管管壁屏障異常，易發生破裂出血，形成玻璃體積血；新生血管發生纖維化，可以導致視網膜前膜形成、玻璃體牽拉條索、視網膜裂孔、牽拉性或孔源性視網膜脫離；新生血管在虹膜和前房角生長時，可出現新生血管性青光眼，以上情況均將導致病人嚴重視力下降甚至失明。
二、糖尿病視網膜病變的眼底改變
DR的眼底改變可以分為非增殖性和增殖性糖尿病視網膜病變兩類：
非增殖性糖尿病視網膜病變（NPDR）是疾病發展的早期階段，主要表現有微血管瘤、點狀或片狀出血、硬性滲出、棉絮斑及血管病變中視網膜內微血管異常、靜脈擴張或靜脈串珠等。NPDR的病變體征及其特點見附錄1。
增殖性糖尿病視網膜病變（PDR）表現為視網膜新生血管生成、纖維性增殖、視網膜前出血或玻璃體積血，以及視網膜裂孔或纖維條索收縮導致的牽拉性視網膜脫離。視網膜新生血管發生在視盤及其附近1個視盤直徑范圍內稱為視盤新生血管，其他部位的新生血管稱為視網膜新生血管。PDR的病變體征及其特點見附錄2。
三、糖尿病視網膜病變的分級
中華醫學會眼科學分會眼底病學組分別于1985年和2014年制定了我國DRⅥ期的分期方法。為了增進世界范圍內眼科醫師和初級保健醫師在診治糖尿病及DR中的交流，我國目前廣泛應用2003年國際眼科理事會（ICO）制定的DR國際分級標準：分為無DR、輕度、中度、重度NPDR及PDR，共五級（表2-1），眼底表現及特征描述見附錄3。
四、糖尿病黃斑水腫的定義及分級
DME是黃斑區視網膜由于微血管瘤及毛細血管的滲漏引起視網膜水腫增厚或硬性滲出沉積，可出現在DR的任何階段，并且與DR的發生發展不相關，亦可單獨發生。DME是引起病人視力損害的主要原因，及早發現和正確診斷黃斑水腫是非常重要的。ICO制定的國際分級標準將DME分為4級，即無DME以及依據病變距黃斑中心凹的距離分為輕度、中度和重度黃斑水腫（表2-2），糖尿病黃斑水腫眼底表現及特征描述見附錄4。
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