醫學的真相：如何在不確定資訊下做出正確決策（簡體書）

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《眾病之王：癌症傳》姊妹篇，悉達多•穆克吉全新力作

顛覆你對醫學、醫生的認知，了解醫生如何決策，學會正確與醫生交流

這不是一本醫學百科，而是一本精英思考術，讀後你學不會如何自我診斷，但能學會如何在信息不確定、不完備、不精準的情況下做出正確決策

2001年春，當穆克吉還是一名實習醫生之時，遇到了一位病人，他的體重急速下降，渾身乏力。最明顯的罪魁禍首是癌症，某種惡性腫瘤造成了這種極度瘦弱的惡病體質。穆克吉給他做了徹底的檢查，但並未發現癌細胞。診斷陷入僵局——很多體檢結果都呈陰性。患者很沮喪，因為他的體重還是不停往下掉，幾乎只剩皮包骨頭了。

有一天，穆克吉無意間看到，這位來自中產階層的患者竟然和一個來自毒品氾濫地區的男子在細語交談，直到這時，穆克吉才恍然大悟……

在患者的眼裡，醫生是擁有至高解釋權的裁決者，掌控著自己的健康與生死，但如何在信息不確定、不完備、不精準的情況下做出正確決策，才是醫生最重要的使命。

普利策獎獲得者、《眾病之王：癌症傳》作者悉達多•穆克吉，從多年研究及眾多臨床案例中，總結了三條富有哲思的法則，向讀者展示了的一名醫生對醫學的思考，以及眾多不為人知的醫學真相。

面對疾病，我們習慣把醫生當作神明。但不論是手術，還是新藥研發，都有失敗的風險。文學作品中的醫生能夠起死回生，真實世界的醫生只能盡人事、聽天命。
動輒六七個小時的手術臺上的醫生，面對不吐露實情的患者只能從病歷和檢測中尋找醫療方案的醫生，和普通人一樣，也有困惑，也會迷茫。
這本從醫生視角揭露醫學真相的圖書，相信既會讓醫生產生強烈的共鳴，感慨醫療發展的艱辛，也會讓非醫學專業的讀者從文字剖白中更瞭解醫生如何在不確定資訊下做出正確決策。
在這醫患關係緊張的年代，多些瞭解，就會多些寬容。

悉達多•穆克吉（Siddhartha Mukherjee）

暢銷書作家，普利策獎獲得者。

印度裔美國醫生及科學家。哥倫比亞大學醫學中心癌症醫師和研究員、哥倫比亞大學醫學院副教授。悉達多•穆克吉畢業於斯坦福大學、牛津大學和哈佛大學醫學院，在牛津大學獲得致癌病毒研究的博士學位，並在讀書期間榮獲羅氏獎學金。他的實驗室主要致力於運用新型生物方法開發抗癌藥物。他曾在《自然》《新英格蘭醫學期刊》《神經元》《臨床研究雜誌》等期刊，以及《紐約時報》《新共和》等報刊上發表過文章和評論。

羅永浩誠摯推薦

面對疾病，我們習慣把醫生當作神明。但不論是手術，還是新藥研發，都有失敗的風險。文學作品中的醫生能夠起死回生，真實世界的醫生只能盡人事、聽天命。

動輒六七個小時的手術台上的醫生，面對不吐露實情的患者只能從病歷和檢測中尋找醫療方案的醫生，和普通人一樣，也有困惑，也會迷茫。

這本從醫生視角揭露醫學真相的圖書，相信既會讓醫生產生強烈的共鳴，感慨醫療發展的艱辛，也會讓非醫學專業的讀者從文字剖白中更了解醫生如何在不確定信息下做出正確決策。

序言

卡索爾醫生的故事

多年前，當我還是波士頓一名醫學專業的學生時，我見習了一位高級外科醫生為一名女士做手術。這位外科醫生——就叫他​​卡索爾先生吧——是當時外科實習醫生們心中的傳奇人物。卡索爾先生身高大約一米八，氣勢十足，威嚴的態度讓實習醫生們小腿發顫。他說話語速很慢，鼻音很重，帶著典型的南方長音調。他的體格看起來很有張力，不似公牛般僅是強壯，而是像鋼絲般堅硬又有韌性，好像生來就是要展現與眾不同的耐力與氣力。卡索爾先生每天清晨5點開始上班，6點15分就到地下一層的手術室，在那裡開始一天的工作，直到傍晚時分才收工。週末，卡索爾先生會到沿海小鎮錫楚埃特附近揚帆起航，那是一艘單桅帆船，他給它起了個綽號叫“刀”。

實習醫生們敬重卡索爾先生，不僅因為他醫術精湛，更因為他教學質量過硬。其他外科醫生也都是和善可親的導師，但卡索爾先生勝在教學方法很特別，其關鍵就是自信。卡索爾先生在手術操作上可謂技術嫻熟，甚至可以說是技藝精湛，以至於他大部分時間都放心讓實習醫生去做手術，因為他知道自己能預見實習醫生們會犯的錯誤，然後在他們犯錯之後很快予以糾正。如果一個實習醫生在手術過程中切到一條動脈，普通的外科醫生可能會很緊張地跑上前，把流血的脈管封上。而卡索爾先生不會這麼做，他往往會向後退一步，抱著雙臂，疑惑地看著實習醫生，等待他（她）做出反應。如果縫合開始得太慢，卡索爾先生就會伸出手，以獵鷹爪子般的速度和精度把流血的脈管箍上，然後親自動手縫合，同時還會搖著頭，彷彿在說：“經驗太少，動手太晚。”我從沒見過這種場面：一群有著6～8年手術經驗的高級實習醫生，竟然在手術室裡因為一個人搖了搖頭而洩氣。

那天上午我見習的手術，患者是一位50多歲的女性，她的下腸道裡有一個普通大小的腫瘤。和往常一樣，手術安排在上午6點15分開始，但被指派做手術的那位實習醫生請了病假，於是另一位實習醫生從病房被叫來接手手術。他急匆匆地走進手術室，戴上手套。卡索爾先生走到掛在熒光燈箱上的斷層掃描儀前，默默地觀察了一會兒，然後微轉過頭，示意實習醫生可以開始手術了。實習醫生伸出右手，護士給他遞上手術刀的瞬間充滿了敬意。手術開始時一切如常。

大約半小時過後，手術依然進展得很順利。一些外科醫生喜歡在手術室裡播放音樂，搖滾樂和古典樂（如勃拉姆斯的曲子）都是常見的選擇，但卡索爾先生更喜歡安靜。實習醫生動作很麻利，做得也很好。卡索爾先生給他唯一的建議就是擴大切口的尺寸，讓腹腔內側完全露出來，他說道：“如果你無法說出某個身體部位的名字，你就不能去切它。”

隨後，情況突然發生了轉變。當實習醫生向下伸手要將腫瘤從患者身體取出來時，腫瘤周圍的血管開始出血。一開始，只有一小股血流出來，不一會兒血液又噴濺了幾次。幾分鐘之內，大約一茶匙量的血液流進了手術區域。實習醫生小心地撥開並顯露出來的組織就這樣被淹沒在深紅色的血液中，無法辨識。卡索爾先生站在一旁，抱著手臂，不發一言。

實習醫生顯然有些慌張。我看到他眉毛上冒出的涔涔汗水都能反射出他面前的那一攤血液了。“是否知曉這位病人患有出血性疾病？”實習醫生心急如焚地問道，“她使用過血液稀釋劑嗎？”通常實習醫生會在手術前一夜研究病例，並對這些問題的答案了然於心，但這次他是臨危受命。

“要是你不知道這些問題的答案呢？”卡索爾先生說道，“要是我告訴你我也不知道呢？”這時，卡索爾先生的手已經伸進婦女的腹腔並把流血的脈管閉合上了。病人安全了，實習醫生看起來卻十分不安。

就在那時，卡索爾先生和實習醫生之間彷彿觸發了一道電弧，傳遞著知識的光束。實習醫生調整了他的方法。他走過頭上罩著手術單的女病人的病床，去和麻醉師溝通。他確認了麻醉劑量足夠，病人也處於安全的鎮靜狀態。然後他回到手術區域，用紗布吸乾殘餘的血液。現在，實習醫生開始沿著血管周圍，在可以下刀的時候才動手切，他沿著這些脈管路徑的引導，或用巴布科克鑷子或用手指極其小心地將脈管分開，就好像是在拋光斯特拉迪瓦里提琴的琴弦一般。每次在要靠近一個脈管的時候，他就將手術刀翻轉至平側面，用手剝離或者繼續外移，不去觸碰脈管。這樣一來雖然耗時多了，但再也沒有出現出血的狀況。一小時後，卡索爾先生讚許地點點頭，實習醫生這才縫合上切口。腫瘤終於被取了出來。

我們默默地走出手術室。“現在你或許想去看看這位病人的病歷。”卡索爾先生說，標誌性的鼻音裡還帶有一絲親切柔和的語氣，“根據完備的信息做出完美的決定很容易，醫學卻要求你用不完備的信息做出完美的決定。”

序 言 卡索爾醫生的故事

前 言 擁有學識不代表擁有臨床智慧

開 篇 醫學有規律可循嗎？

法則一 為什麼敏銳的直覺比單一的檢查更有效？

法則二 為什麼不同的人對相同的藥物反應不同？

法則三 為什麼看似有益的醫療方案卻是有害的？

結 語 醫學的本質

我發現醫學的第一條法則純屬偶然——這也合乎情理，因為任何一個發現在很大程度上都取決於機遇。2001年春，在我的實習期即將結束時來了一位病人，他不明原因地體重下降，而且隨時感到疲乏。病人56歲，是燈塔山的居民——燈塔山是馬薩諸塞州一個美麗的地區，擁有鄉間磚舍、成蔭綠樹、鵝卵石路，與馬薩諸塞綜合醫院毗鄰。

卡爾頓先生——我這麼稱呼他——是一位真正純粹的燈塔山人。他穿著漿過的藍襯衫、肘部打補丁的夾克，繫著一條磨破了的絲質領帶。他要給我錢，是那種舊得可以縫在靠墊里當作填充物的錢。從他的舉止可以看出，他性格有些善變、易怒，我完全無法壓制住他。他站起來的時候，我注意到他腰間的皮帶係得很緊。更不祥的徵兆是，他前額上的肌肉已經開始萎縮，這是一種被稱為“暫時性虛耗”的病徵，說明他體重下降是最近的事，而且還很嚴重。他站起來去稱體重，告訴我過去4個月以來他已經瘦了12千克。從座位走到體重秤這一小段距離對於他來說顯得很艱難。稱完體重之後他必須坐下來休息，好好喘口氣。

最明顯的罪魁禍首可能是癌症——某種神秘的隱藏著的惡性腫瘤造成了這種極度瘦弱的惡病體質。卡爾頓先生並沒有明顯的病徵誘因：他不吸煙，也沒有家族遺傳病史。我讓他做了一些初級體檢，總體狀況都很正常——除了白細胞數量急劇減少，但這種情況的誘因有很多。

接下來的4週，我對他進行了徹底的檢查，試圖查找癌症跡象。首先是計算機斷層掃描呈陰性，證明沒有什麼問題。我又讓他做了結腸鏡檢查，看看是不是患了難以被發現的結腸癌，但結果顯示只是長了個息肉而已。後來卡爾頓去看了一位風濕病專家，因為他的手指常出現間歇性關節疼痛，但這一次仍然什麼都沒發現。我又讓他做了一輪實驗室檢驗，血項化驗室的醫生跟我抱怨說卡爾頓先生的靜脈太硬，幾乎抽不出血來。

有一陣子什麼事也沒發生，診斷就這樣陷入僵局——很多體檢結果都呈陰性。卡爾頓先生很沮喪，因為他的體重還是不停往下降，幾乎只剩皮包骨頭了。後來的某天晚上，我在從醫院回家的路上看到的一幕徹底改變了我對這一病例分析的視角。

波士頓是一個小鎮，而疾病的地理分佈是按地區的地理情況來分佈的（這一點我可能說得不完全正確，但一個醫學實習生就是這樣想的）。波士頓的東北部是北端區，這是意大利人聚集區，查爾斯鎮和多切斯特混亂的造船廠也位於這一地區，吸煙者及長期暴露於石棉環境下的船工（不禁讓人想起肺癌、肺氣腫及石棉沉著病）在這裡的分佈十分密集。南部是極其貧困的地區，海洛因和可卡因氾濫成災。燈塔山和布魯克林地處這兩個區域之間，這兩個地方是中產階級堅固的堡壘，主要分佈著只有中產階級才會感染上的慢性病。

那天晚上我看到的情形是這樣的：輪班過後，大約晚上6點鐘我離開醫院，這時我看到卡爾

頓先生在咖啡廳旁邊的大廳與一位男士在交談。我一眼就認出那位男士，他曾是我的病人，幾個月前因為誤將注射毒品的針頭插入靜脈被確診為患有嚴重皮膚感染症。他們兩人的交談沒持續幾分鐘，看起來就像是稀鬆平常的交流：為一個20美元的賬單找零，或是詢問最近的銀行取款機在哪兒。但在坐火車回家的路上，那幅畫面一直盤旋在我的腦海裡：一個燈塔山的居民竟然與一個來自米申希爾的癮君子在聊天。我無法擺脫一種衝擊——兩人各自所在的區域、口音、衣著和社會層次完全不同，卻在肢體語言中流露出一種相識甚久的協調。等我到站時，我恍然大悟：卡爾頓先生是一個吸毒者。波士頓是一個很小的鎮，在咖啡廳的那個男子或許是曾為他提供毒品的毒販，又或者是某位相熟的毒販介紹的熟人。仔細回顧一下，我當時應該好好想想血項化驗室工作人員說的話——很難從卡爾頓先生的靜脈中抽出血樣來。一切昭然若揭：因為長時間慣性服用毒品，卡爾頓先生的靜脈已經結痂被堵住了。

接下來的一周，我讓卡爾頓先生做了艾滋病毒檢測。我沒有告訴他我看到了他和那位男子的會面，我也不確定他是否早就認識那位來自米申希爾的男子。檢測結果讓其他人大跌眼鏡——陽性。在完成了病毒載量和CD4（人體一種重要的免疫細胞）計數這兩個必要的檢查後，我們確定卡爾頓先生患有艾滋病。