醫療 法律與生命倫理(全二冊)（簡體書）

本書全景式地展現了當今世界人們普遍關注、尤為媒體特別關注的醫療法律與倫理問題，資料豐富，視角開闊，古今中外兼收並蓄。共13章：1導論、2腦死論議、3死亡習題、4終末醫療、5器官移植、6人體試驗、7生育控制、8人工生殖、9複製生命、10基因技術、11變性手術、12同性婚姻、13愛滋病。
本書既立足於法學與其他學科的結合，又能深入淺出地解釋和引用大量科學技術、生物倫理的相關理論，結合時事新聞、著名案例，作者跟蹤國外立法、判例的不同發展階段，綜合性強，適於一般大眾與從事法學研究、醫療法律實務工作人員閱讀。

上冊
　代序1
　第一章　導論
——醫學與生命倫理
一、醫學的兩個面向
（一）面向生命
（二）面向醫學
二、醫學的多元性
（一）巫醫的故事
（二）兩個科學屬性
三、醫學的人文精神
（一）概說人文主義
（二）醫學以人為本
（三）守護“愛”的醫學
（四）商業利益掛帥
四、醫學的主要職能
（一）生命的延長
（二）社會的複歸
五、審視科學的哲學
（一）概說兩種思維
（二）科技悲觀主義
（三）科技研究自由
（四）小結
六、關於生命倫理
（一）概說
（二）歷史回顧
（三）明確的定義
（四）“生”的現實論
（五）“死”的現實論
（六）倫理委員會
（七）基本原則的出現
七、人的核心價值
（一）概說
（二）關於人的尊嚴
（三）不同時代的定義
（四）人性尊嚴的特質
（五）人性尊嚴的損害
（六）人的尊嚴的核心
八、基本倫理原則
（一）自主性原則
（二）生命價值原則
（三）有利無傷原則
（四）行善原則
（五）公平正義原則
（六）小結
九、結語
　第二章　腦死論議
——死亡定義的轉變
一、死亡的問題性
二、如何定義死亡
（一）生物學上的死亡
（二）臨床上的死亡
（三）定義的不確定
（四）法律上的死亡
（五）反腦死的呼喊
三、死與生的區別
（一）死亡的過程
（二）生與死的交錯
四、判定精確化原則
五、腦死說的層次
（一）腦死說的直面
（二）全腦死說
（三）腦幹死說
（四）大腦死說
六、腦死之倫理性
七、不宜明文規定
八、腦死與死亡時點
九、腦死之診斷
（一）美國
（二）芬蘭
（三）挪威
（四）瑞典
（五）丹麥
（六）瑞士
（七）奧地利
（八）德國
（九）英國
十、判定程式
（一）判定標準的演變
（二）哈佛大學判定標準（1968年）
（三）明尼蘇達大學判定標準（1971年）
（四）日本判定標準（1985年）
（五）英國判定標準（1976年）
（六）德國判定標準（1982年）
（七）瑞士判定標準（1983年）
（八）葡萄牙判定標準（1998年）
（九）大陸判定標準（2002年）
（十）臺灣地區判定標準
十一、判定醫師
十二、宣佈腦死亡
十三、腦死之誤診
（一）誤診之陷阱
（二）不同的腦幹病變
（三）誤判的三種形態
十四、腦死與尊嚴死
十五、腦死與器官移植
十六、腦死與植物狀態
（一）植物狀態
（二）臨床診斷標準
（三）腦死與植物狀態
（四）治療義務
（五）復蘇可能
十七、結語
　第三章　死亡習題
——有死亡權利嗎
一、死是生命的軸心
二、死亡觀的再飛躍
（一）再提死亡話題
（二）死亡學是顯學
三、能被管理的死亡
（一）安樂死
（二）自殺
（三）協助自殺
（四）醫助自殺
（五）可逆轉的死亡
四、有死亡的權利
　……
下冊

科技與倫理的遇合
——從斯諾的兩種文化說起
一
有兩本書，一本是英國物理學家和小說家斯諾（CharlesPercySnow，1905~1980年）斯諾是20世紀的英國名人。1956年在《新政治家》雜誌發表短文《兩種文化》，1959年又發表以此為題的著名的瑞德演說，1963年發表《再論兩種文化》，以後結集為一本小書並有過若干次增訂。斯諾那篇一個多小時的瑞德演說，至少做成了三件事：一是拋射出了一個詞彙、一個概念（兩種文化），從此不可阻擋地在國際間傳播開來；二是闡述了一個問題（科學家與人文學者之間的文化分裂問題），現代社會裡任何有頭腦的觀察家都不能回避；三是引發了一場爭論，其範圍之廣、持續時間之長、程度之激烈，可以說都異乎尋常。參見龔育之：“科學與人文：從分隔走向交融”，載http://www.csc.pku.edu.crt.php?type=4&sid=1583。將其于1959年在康橋大學所做著名的瑞德演講（RedeLecture）講稿正式出版的《兩種文化與科學革命》（TheTwoCulturesandtheScientificRevolution），另一本是美國學者布羅克曼（JohnBrockman）的《第三種文化》（TheThirdCulture）。“兩種文化與科學革命”說的就是由於教育背景、知識背景、歷史傳統、哲學傾向和工作方式的諸多不同，有兩個群體即科學家群體和人文學者群體之間相互不理解、互不交往，久而久之，或者大家老死不相往來，雖相互鄙視卻相安無事，或者不屑於去嘗試理解對方的立場甚或相互攻擊。這種現象也被稱為斯諾命題。這種兩種文化割裂的現象，早在文藝復興的早期就現端倪並被一些敏銳的思想家觀察到。被稱為維多利亞時代“美人文主義傳統在英的偉大繼承者和傳播者”的馬修•阿諾德（M.Arnold，1822~1888年），也提出過類似兩種文化的觀點。他在1869年那篇享有盛名的論文《文化與無政府狀態》（CultureandAnarchy）中，對英國人所“尊崇的機械與物質文明”和使得“人性獲得特有的尊嚴、豐富和愉悅”的文化之間作了一番對比，認為人類“對機器的信仰已經到了與它要服務的目的荒謬地不相稱的地步……好像機器本身或其作為目的就存在一種價值似的。”他認為現代文明更應該珍視自古希臘以來的人文主義理想，因為“與希臘羅馬文明相比，整個現代文明在很大程度上是機器文明，是外在的文明，而且這種趨勢還在愈演愈烈。”參見劉鈍：“斯諾命題今昔和科學史的文化功能”，載http://www1.ihns.ac.cn/members/liu/doc/snow.htm。斯諾宣稱，存在不相容的科學與人文兩種文化，它們之間有著一條危險的鴻溝。“第三種文化”說的是人文學者與科學家之間誰最有發言權？誰更有發言權？是人文學者？還是科學陣營的思想家？指出科學文化向人文領地的“入侵”，是科學家直接向人文學者“爭奪”公眾話語權。不用奇怪的是，很多科學家把人文科學看作是“對科學家是沒有幫助作用的，正如鳥類學對於鳥類來說不相干一樣”。蘇珊•哈克（SusanHaack）：“既非神聖亦非騙局:批判嘗試主義的宣言”（DefendingScience－WithinReason:BetweenScientismandCynicism，NewYork:PrometheusBooks，2003），收錄于劉大椿、劉勁揚主編：《科學技術哲學經典研讀》，中國人民大學出版社2011年版，第89頁。因此，科學被認為是與人的精神相左，人文精神的豐富多彩已被科學如物理學、化學、生物學、遺傳學抹上一層罪惡的陰影。
從兩種文化到第三種文化，實際上有一個一以貫之的思路。那就是科學與傳統價值觀的溝通問題。這是一個複雜的問題，涉及對技術和科學所持的態度。有一些人雖否認鴻溝的存在，認為科學本身是立於人的價值觀並委身於人的價值觀，科學運用本身是一回事，如何運用科學又是另一回事。但無可否認的是，西方的人文傳統過於深厚，因此斯諾曾經“惱火地”問人文學者：“你們中間有幾個人能夠解釋一下熱力學第二定律？”斯諾很替科學家抱不平。而在布羅克曼的“第三種文化”中，人文學者的傲慢和自負依然故我。就在科學家們努力創建完備的科學體系、科學顯露出繁榮曙光之際，兩種文化的分裂，形成傳統人文價值對科學的反動。研究人文學科（liberalarts）的人文學者輕視科學家，認為科學屬於機械技藝（mechanicalarts），因此有些已被科學家接受為已知事實或客觀性證據或誠實探究的東西，也常常被認為並非如此。又科學家既是社會的一分子，對社會有其應負的倫理道德義務，從事科學研究不能不遵循一定的科學倫理，對於有悖倫理的研究項目，不能甘冒高度的風險，而傷了人類的利益，髒了自己的雙手。遺憾的是，科學家們有些並不承認人文及社會科學也是真正的科學，科學家們甚至相信，科學中沒有重大的倫理問題。一些科學機構認為科學研究中固然有所謂“科學不當行為”，但將不當行為界定為研究中出現的捏造、偽造和抄襲，並不包括違背不倫理的行為。論者因此認為這些定義在思考或討論科學研究中的倫理議題時，並不特別有用。更認為如果科學中的倫理問題可以黑白分明，輕鬆瞭解，便不需要寫一本科學倫理的書，也不需要像學科學的學生教授倫理。參見DavidB.Resnik著：《科學倫理的探索》（TheEthicsofScience），向畫瑰譯，臺灣偉伯文化國際出版公司2003年版，第95頁。總而言之，科學家雖然生活在人類社會，卻不解科學的成功何以會被認為與人文是相衝突的，因此科學研究不斷地在傳統倫理道德藩籬中突圍，科學家不問科學行為是否違背倫理的原則，一心想把人類帶到一個科學的新天地裡，這正好顯示出科學與傳統倫理道德觀的劇烈衝突。
按照斯諾的看法兩種文化衝突的原因，是人文學者對科學的傲慢，是科學家對人文的無知。人文領域的好就像英國詩人馬修•阿諾德（MatthewArnold，1822~1888年）所說:“文化”是“世界上最好的思想之最完美的表達”（thebestthatisknownandthoughtintheworld），因此有教養的人文學者無須關注科學的細節。可以說人文學者的觀點都具有反科學的態度，持這種態度有如下含義：重心在人不在外力；強調情感和道德而不是儀器計算；使用解釋的而非定量的方法；思想上贊同一種和技術與實證科學的危險作鬥爭的“道德的”社會。但人文學者不能否認的是，科技的力量是深不可測的，人類生活的不斷改善，來自於技術的不斷發明。而迄今為止的幾百年來，人類在獲取知識的過程中所取得的最大成功，毫無疑問地也是體現在科學領域。科學有卓越性也具有實用性，也使人類的實際生活更具多樣性，是唯一能夠促進我們認識自身和世界的活動。我們認為科學家對人文的無知不一定存在，人文學者對科學的傲慢也未必，如果說有的話，更多地也是科學對人文的傲慢，這種傲慢的存在常常源於科學發展的特質——“雙面刃”。換句話說，科學研究有局限性這是科學家難以忍受的，因此科學家在樂於嘗試新鮮事物與追求知識的同時，只強調科學是“強有力的、值得信賴的、是好的”的主張，就不會把科學看成是文化的一部分。科學的研究不能不考慮一切人類價值，以生命科學為例，一方面使人類對生命自然界紛繁複雜的現象和高度統一的本質有了更深刻的認識，也極大地推動了科學技術的進步和社會經濟的發展，改變了人們的生活方式與生活品質；另一方面卻也提出許許多多的社會、法律難題，並對傳統倫理道德觀念提出嚴峻的挑戰。
我們認為善與美是倫理道德的重要元素，科學如只偏執求真，忽略科學的善與美，如只計利害不問是非，任令道德思維滯後與科學現實，科學與倫理的衝突必然產生。毋庸諱言，衝突的現實已將科學家與倫理學者逼向進退兩難的境地。狀況的改善必須尋求一個融合的辦法，最重要的是兩者都不能把自己裝在過於主觀的意識形態的盒子裡。2014年3月27日一位80歲英國退休教師安妮，感歎自己身體健康每況愈下，加上無法適應現代科技社會，在孫女的陪同下到瑞士安樂死。她認為“現代高科技社會，人際關係越來越疏離，每個人都像機器人，缺少人性。《蘋果日報》2014年4月8日A18版。”其實無論科學方法如何地被視為人文的敵人，科學的發展已為倫理提供存在及力量的實質支援。來自哈佛大學的政治科學家詹姆斯•威爾森（JamesQWilson）在他1993年的經典著作《道德感》（TheMoralSense）一書中，選擇廣泛的研究題材，他不僅研究演化論、人類學、犯罪學、心理學以及社會學。他的結論是，無論知識份子如何爭辯，某些普世的、引導性的道德本能確實是存在的。對於倫理與科學的衝突，他建議我們，“無論科學方法如何的被視為是道德的人，科學的發現其實為道德提供了存在及力量的實質支援。”麥可•迦薩尼迦著：《倫理的腦》（TheEthicalBrainTheScienceofOurMoralDilemmas），吳建昌等譯，原水文化2011年版，第282頁。威爾森的建議凸顯倫理道德確實已浮上科學的檯面，倫理道德是“真實”的存在，科學的發展一定要有倫理道德的元素。換言之，強調科學發展的重要，絕不能捨棄人文的想像，無視人文的炫目耀眼。
對於科學與人文的融合，斯諾認為需要同時做兩件事，才不至於偏頗、忽略甚至於離題，一件是以人文學者熟悉的方式向他們講述科學的故事，讓他們理解科學的人文意義，而不是把科學當成一個有害傳統倫理道德的東西。另一件是向科學家闡述科學的形象，喚起科學家的人文自覺，讓他們意識到自己是人文價值的建設者，也是倫理道德的捍衛者。我們要指出的是，科學與人文之間的衝突，除了雙方都要有如斯諾所說的自覺之外，什麼樣的方式才能明智而公正地處理雙方的衝突?亦即如何控制具有潛在爆發力的科學研究的使用和應用而使之不背于倫理道德，不致造成“科學巨人，道德侏儒”的扭曲現象，不致成為美國總統生物道德委員會主席卡斯（LeonKass）所稱之“嫌惡的智慧”，這才是科學家與人文學者的共通的使命。能夠有個起始點當然是好事，但前方的路又是另一回事，如何調和科學與人文這兩種不同特性、不同領域的學科，在日益複雜的科學研究中，科學研究者能否反身性地做到，才真的是崎嶇且漫漫的一條長路。
有件事是清楚的也是存在的，即普世倫理是依存人性（beinghuman）而建立的，科學研究是一項社會、政治、法律及其他秩序脈絡下所從事的活動，如忽視人性的特質脫離人性的軌跡，當然會引發倫理議題以及爭論。純粹客觀的科學是個神話，是某些人為了逃避令人困惑、苦惱的爭議性問題而瞎編出來的神話。倫理上的兩難道德兩難的例子俯拾皆是。哈佛大學神經哲學家賈書華•葛林（JoshuaGreene）提出兩個常用的例子。比如說你正獨自開著你的新車並且你看到路邊有一個人。他發生了意外並且渾身是血。你可以帶他就醫拯救他的生命，但你會把你的新車弄得血淋淋的。棄他不顧在道德上是被允許的嗎？或者在另一場景中，你在一封信當中接到一個請求，說如果你寄去100美元，你就可以救10個挨餓的小孩。不寄錢過去是可以的嗎？麥可•迦薩尼迦（MichaelS.Gazzaniga）著：《倫理的腦》（TheEthicalBrainTheScienceofOurMoralDilemmas），吳建昌等譯，原水文化2011年版，第288頁。及倫理議題可能出現在科學中，也是科學成為倫理的物件之後人類必然要面對的課題，因此科學研究必須進行除法律之外的倫理道德的規範。DavidB.Resnik著：《科學倫理的探討》（TheEthics,ofScience），何畫瑰譯，臺灣偉伯文化國際出版公司2003年版，第5頁。科學技術在證偽中不斷進步，牛頓、托勒密或許已經過時，但科學技術原本是人的權力的表現，是行為的一種形式，因此無論有多少天才不斷地超越前人，他們的一切行為當然仍須受到倫理道德的檢驗。1942年現代科學社會學的開山鼻祖羅伯特•默頓（RobertMerton）發表一篇題為《民主秩序下的科學與技術》的文章，提出四個科學的精神特質的構成要素，其中兩個是公有性和無私利性（另外兩個是普遍主義和有組織的懷疑態度）。公有性強調要把科學中的產權削減到最小限度；無私利性是由公有性延伸，要賦予科學成果更更廣的社會實用性。因此，科學家在其行為舉止中，必須優先保證大眾的利益，可能產生的個人得失則要讓位。1960年諾貝爾文學獎得主法國詩人聖•瓊•佩斯（SaintJohnPerse,1887~1975年）在他令人難忘的領獎辭中也說：“科學家也好，詩人也罷，應該表彰的是他們思想的無私。”加西亞•瑪律克斯（GabrielGarcíaMárquez）著：《拉丁美洲的孤獨》，李靜譯，南海出版社2012年版，第37頁。這是科學研究制度上必要的倫理規範。
在國際上常因倫理上的考量，對於醫療科技新技術的發現，大多以法規排除不予專利，唯排除的範圍大小不同，有完全排除者、部分排除者，甚至全面開放者。在制度方面，隨著醫療技術的進步以及對於人類的貢獻日漸增加，因此有日趨開放而給予較廣之專利保護的趨勢。但2003年12月13日諾貝爾醫學獎得主薩爾斯頓於2002年與英國的佈雷內（SydneyBrenner）、美國的霍維茨（H.RobertHorvitz）同獲諾貝爾生理學和醫學獎，評審委員會表彰他們發現了在器官發育和“程式性細胞死亡”過程中的基因規劃。程式性細胞死亡是細胞一種生理性、主動性的“自覺自殺行為”，這些細胞死的有規律，似乎是按編好了的程式進行的，猶如秋天片片樹葉的凋落。又稱為細胞凋亡。程式性細胞死亡在生物發育和維持正常生理活動過程中非常重要。參見程書鈞、潘鋒、徐寧志編著：《話說基因》，北京清華大學出版社2005年版，第56頁。薩爾斯頓（JohnSulston）到臺北訪問，在以“社會與人類基因”為題的座談會中，薩爾斯頓大聲疾呼，表示有關人類基因組計畫的資訊不應成為私人所有，也不應過度專利保護，而應開放所有人自由使用。這表示現代科學是世界範圍的，個人的私利應該讓位，與羅伯特•默頓的說法不謀而合。薩爾斯頓說：“人類應該注意專利等障礙造成懸殊的貧富差距，最終可能導致人類的自我毀滅。”當被問到作為一個科學家，何以如此堅持平等、消弭貧富差距時，他又說：“以前只做科學研究，從未思考過研究對社會有何影響，直到加入人類基因組計畫才開始思考這些問題，也看到人類貧富差距懸殊的問題。”他發現“不平等與不人道會導致人類的自我毀滅。”一個普遍的現象是，人們讚美科學的理論成就，歡迎改善人類生活的技術發展，但人們也發現科技的自由成為一種不受抑制的權力意志（will-to-power）而造成人們墮入虛無的焦慮深淵時，人們才感到沮喪並對於科學家的傲慢自大感到煩心。當發現科學中的造假、不端行為和無能為力時，科學如何造假，請參見賀瑞斯•弗蘭裡•賈德森著：《大背叛——科學中的欺詐》（TheGreatBetrayal:FraudinScience），張鐵梅、徐國強譯，生活•讀書•新知三聯書店2011年版。人們又會大失所望。我們可以這麼說，科學可以造福人類，科學可以毀滅人類，是造福是毀滅，問題不在於科學，是在科學家。薩爾斯頓上面這一段話，讓我們驚喜于科學家的自覺，終於促成科學與人文融合的美好結果。
歷史上誕生過的奇跡不計其數，其中最具決定性的當屬令人矚目的科學發展，那固然是另一個照進現實的偉大夢想。不過，在科學樂觀的全面發展中，並不是沒有另類的聲音。晚近在研究領域上，人類人倫思想、社會公益道德、哲學上的價值論、公益論已開始進入高新科技的領域，學者們紛紛提出各種新一系列的倫理觀察，可說是對於科學發展的倫理反思。在對科學的發展進行倫理反思時，必須解決科技發達中所面臨的深陷人心的倫理困惑。這種倫理困惑不僅在於科學技術惡意的濫用，在出現惡意濫用的意圖時，即便它被善意地利用到本來的和最合法的目的，科學技術仍不免有其危險的一面。例如避孕藥丸的發明是基於善的目的，但藥丸不加區別地供應，在一個本來就是享樂主義的社會，無異助長了性氾濫，慫恿了性與生殖和愛情的異化。人們終於驚覺現代科學發展，在它以飛快的腳步前進中，人們竟已面臨這樣一個困局，就是科學取得的前所未有的成功，卻也對人們形成巨大的威脅。解決科學發展中對於深陷人心倫理的困惑，還須理解科學不能只是科學家的科學，倫理也不能只與倫理學者有關。1982年諾貝爾文學獎得主加西亞•瑪律克斯（GabrielGarcíaMárquez）在《致千禧年》一文中就說:“科學只有科學家有關的想法是反科學的，正如詩歌只與詩人有關的想法是反詩歌的。”點出科學與人文之間相融合的道理。科學與人文之間有很多共通的語言，偏執其一科學就不是真正的科學，人文也就不成其為人文了。加西亞•瑪律克斯認為聯合國教科文組織有關科學、教育、文化的表述不清，讓人誤以為科學、教育、文化是三碼事（其實是一碼事）頗有微詞，加西亞•瑪律克斯（GabrielGarcíaMárquez）著：《拉丁美洲的孤獨》，李靜譯，南海出版社2012年版，第37頁。也就不覺得突兀了。
在過去科學與人文都勢不兩立的情況下，人們自己反而早在科技發展“善”的光環中沖昏了頭腦。在享受科學進步的成果時，人們從未想到要將人文思維吸收進科學的成就。例如，人們只知核電有益於現實人生，卻不知核廢料將貽禍幾代子孫，核武器更可能使地球回到最初的原點。人們在智識大開猛然醒悟之後，終於看到擺在無限制的科學研究的前方竟是如此兇險萬狀，人們也已知道科學就像一把“雙刃劍”，意外的是這樣的覺醒竟成為人們挽救自己的一線曙光。人們認識到自己才是可能釀成災難的始作俑者，人類既是可怕的肇事者，但也是潛在的拯救者。但對於科學思維有新的反省，並不容易徹底解決科學造成的規範失序與禍害蒼生的現象。人們應該認知，除了科學家自救之外，不會再有其他的救世主會挺身而出，這是科學家們當仁不讓無可推卸的義務。質言之，科學家們必須重新進行自我調整，另行確立以“人類利益至上”、“以人的需求為本”的新的價值觀，在科學研究中重新詮釋“至善”、“義務”以及“罪惡”的意義，一改過去只熱衷戰鬥（研究）卻漠視應有崇高道德修養的騎士精神。而拜科學家的自覺和學科分類的專業化思潮，各種科學倫理學科如“地球倫理”、“生態倫理”、“科技倫理”、“生命倫理”、“醫學倫理”等規範性的倫理學門，也迅速地發展成新一輪學術網路聚焦的光點，從而開啟了倫理學史上的新篇章。
生命倫理原就是倫理學的一部分，如今更成為當代極為重要的論題。尤其隨著生物科技的一日千里，現代醫療技術對人的生、老、病、死展現強烈的干預與操縱，各種困惑人心的尖端醫療縈繞每個人的身邊，如人工流產、腦死判定、安樂死以及與這有關的生前預囑、健康照護的有效法定代理人，以及代理孕母、生殖技術與複製技術、基因改造設計嬰兒、同性戀等問題。這些問題可都是這個時代的核心問題，但歸根結底，生命倫理牽涉的最核心課題，仍是千古以來倫理學乃至於哲學的根本議題——人的基本價值，即“人是誰”？人有何生命的特質、價值與意義？常言道，生命的本質是一切實在的本質，如將生命尊嚴作為整體成為考察的資料和知識的背景，一切醫療科技和理論、知識和方法、功能等都得重新評價。因此，要解決科技應用所帶來的倫理問題，要想撥雲見月，除卻人類心靈的茫然與困惑，維護人的生命的價值與尊嚴，我們就必須回到生命倫理思維的最根本之處，亦即人的主體性，去建立對真理、對生命的基本認識與瞭解。換言之，就是表現
……