臨床路徑病例書寫與評價標準（簡體書）

病歷是醫師的工作日記，也是參與醫療的醫務人員共同參考的材料。醫師有責任詳盡的記錄患者病情的演變過程和採取的醫療措施。歸檔後病案，具有備忘、備考、守信、憑證的功能，可以在醫療、研究、教學、管理、病種付費、醫療糾紛等方面發揮作用。醫師書寫病歷時不應過度地從法律的角度出發，把病歷寫成法律文書，那樣醫師就不會寫病歷，也不敢寫病歷了。按照病案管理專業委員會提供的臨床路徑病歷書寫標準，將有效地提高病歷書寫質量，避免流水帳及缺漏重要的內容。

一、呼吸內科
（一）肺血栓栓塞症（中低危）
（二）肺血栓栓塞症（高危）
（三）社區獲得性肺炎
（四）慢性阻塞性肺疾病急性加重期
（五）支氣管擴張症
（六）支氣管哮喘
（七）自發性氣胸

二、消化內科
（一）肝硬化腹水
（二）急性胰腺炎
（三）膽總管結石
（四）胃十二指腸潰瘍
（五）大腸息肉
（六）反流性食管炎

三、心血管內科
（一）不穩定性心絞痛
（二）慢性穩定性心絞痛
（三）急性非ST段抬高性心肌梗死
（四）急性sT段抬高性心肌梗死
（五）急性左心功能衰竭
（六）病態竇房結綜合征
（七）持續性室性心動過速

四、血液內科
（一）特發性血小板減少性紫癜
（二）急性早幼粒細胞白血病
（三）完全緩解急性早幼粒細胞白血病

五、腎臟內科
（一）終末期腎臟病
（二）急性腎損傷
（三）狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢
（四）IgA腎病行腎穿刺活檢

六、內分泌科
（一）1型糖尿病
（二）2型糖尿病
（三）嗜鉻細胞瘤／副神經節瘤
（四）庫欣綜合征
（五）Graves病

七、神經內科
（一）短暫性腦缺血發作
（二）腦出血
（三）吉蘭．巴雷綜合征
（四）多發性硬化復發期
（五）癲癇
（六）重症肌無力

八、普通外科
（一）胃十二指腸潰瘍
（二）急性乳腺炎
（三）直腸息肉
（四）門靜脈高壓症——上消化道出血
（五）腹股溝疝
（六）下肢靜脈曲張
（七）血栓性外痔
（八）急性單純性闌尾炎
（九）結節性甲狀腺腫
（十）乳腺癌

九、神經外科
（一）顱前窩底腦膜瘤
（二）顱後窩腦膜瘤
（三）垂體腺瘤
（四）小腦扁桃體下疝畸形
（五）三叉神經痛
（六）慢性硬腦膜下血腫

十、骨科
（一）腰椎間盤突出症
（二）頸椎病脊髓型
（三）重度膝關節骨關節炎
（四）股骨頸骨折
（五）股骨幹骨折
（六）脛骨平臺骨折
（七）踝關節骨折

十一、泌尿外科
（一）腎癌
（二）膀胱腫瘤
（三）良性前列腺增生
（四）腎結石
（五）輸尿管結石

十二、胸外科
（一）賁門失弛緩症
（二）自發性氣胸
（三）食管癌
（四）支氣管肺癌

十三、心臟大血管外科
（一）房間隔缺損
（二）室間隔缺損
（三）動脈導管未閉
（四）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
（五）風濕性心臟病二尖瓣病變

十四、婦科
（一）子宮腺肌病
（二）卵巢良性腫瘤
（三）宮頸癌I a2期～Ⅱa期
（四）輸卵管妊娠
（五）子宮平滑肌瘤

十五、產科
（一）胎膜早破陰道分娩
（二）自然臨產陰道分娩
（三）計劃性剖宮產

十六、口腔科
（一）舌癌
（二）唇裂
（三）齶裂
（四）下頜骨骨折
（五）下頜前突畸形
（六）腮腺多形性腺瘤

十七、小兒內科
（一）輪狀病毒腸炎
（二）支原體肺炎
（三）麻疹合併肺炎
（四）母嬰ABO血型不合溶血病

十八、小兒外科
（一）先天性巨結腸
（二）先天性幽門肥厚性狹窄
（三）尿道下裂
（四）急性腸套疊

十九、眼科
（一）原發性急性閉角型青光眼
（二）單純性孔源性視網膜脫離
（三）共同性斜視
（四）上瞼下垂
（五）老年性白內障

二十、耳鼻咽喉科
（一）慢性化膿性中耳炎
（二）聲帶息肉
（三）慢性鼻一鼻竇炎
（四）喉癌

二十一、皮膚性病科
（一）帶狀皰疹
（二）皮肌炎／多發性肌炎
（三）尋常型天皰瘡
（四）重症多形紅斑／中毒性表皮壞死松解型藥疹

二十二、腫瘤專業
（一）甲狀腺癌
（二）結腸癌
（三）胃癌
附錄 病歷書寫基本規範