呼吸內科疑難病例診治評述（簡體書）

《疑難病例診治評述系列：呼吸內科急重症與疑難病例診治評述》中收錄了本單位近年來的疑難病例共78例，編者都是親歷患者診治的中青年骨幹醫生，他們力圖以簡潔的語言，真實完整地還原病例的全貌，引導讀者和他們一起再次完成一個病例從發現、推理、求證、排他，直到最後證實的全過程。不僅如此，編者們還閱讀了大量的國內外文獻，在每一個病例中，較全面地描述了相應疾病的特點，並對需要鑒別診斷的疾病進行了簡單介紹。然而，由於呼吸內科涉獵的疾病領域太廣，疑難病種太多，《疑難病例診治評述系列：呼吸內科急重症與疑難病例診治評述》實難面面俱到。．

《呼吸內科急重癥與疑難病例診治評述》由人民衛生出版社出版。

第一章 肺部感染第一節 多重耐藥性肺炎支原體肺炎合併胸腔積液第二節 重症肺炎支原體肺炎第三節 以頭痛為首發症狀的肺炎支原體肺炎第四節 致死性鏈球菌肺炎第五節 以多發結節影表現的社區獲得性肺炎第六節 肺隱球菌病第七節 非免疫妥協宿主侵襲性氣管支氣管—肺曲黴菌病第八節 糖尿病宿主侵襲性肺麴菌病第九節 胰腺癌宿主慢性壞死性肺麴菌病第十節 艾滋病合併肺孢子菌肺炎併發ARDS第十一節 肺孢子菌肺炎病例1第十二節 肺孢子菌肺炎病例2第十三節 疑診為心衰的HIN1流感病毒肺炎第十四節 非免疫妥協宿主巨細胞病毒肺炎第十五節 非免疫妥協宿主單純皰疹病毒肺炎第二章 結核病第一節 粟粒型肺結核第二節 急性粟粒型肺結核並ARDS第三節 IVF-ET妊娠合併粟粒性肺結核第四節 縱隔淋巴結結核破潰合併肺結核第五節 肺門腫塊樣病變肺結核第六節 疑診社區獲得性肺炎的乾酪性肺炎第七節 大範圍占位樣病變肺結核第八節 疑診瘢痕癌的肺結核第九節 疑診為結締組織病的結核性腦膜炎第十節 左主支氣管結核瘢痕狹窄球囊擴張治療第三章 肺血栓栓塞症第一節 肺動脈血栓栓塞併發三尖瓣腱索斷裂第二節 疑似冠心病急性肺血栓栓塞症第四章 結節病第一節 以前臂大塊腫物為首發表現的結節病第二節 結節病第五章 間質性肺疾病第一節 朗格漢斯細胞組織細胞增多症第二節 以實變影像為主的隱源性機化性肺炎第三節 以磨玻璃影像為主的隱源性機化性肺炎第四節 外源性過敏性肺泡炎（亞急性期）第五節 外源性過敏性肺泡炎（慢性期）第六節 肺泡蛋白沉積症併發感染第七節 繼發性肺泡蛋白沉積症第八節 肺含鐵血黃素沉積症第九節 中藥湯劑治療皮疹後出現的“肺出血腎炎綜合征”第十節 以“重症肺炎”為表現的藥物性肺損傷第十一節 乙胺碘呋酮致藥物性肺損傷第十二節 肺淋巴管平滑肌瘤病併發感染第六章 結締組織疾病相關性間質性肺疾病第一節 以高密度斑片影為表現的乾燥綜合征第二節 以胸膜下磨玻璃滲出為表現的乾燥綜合征第三節 以肺部粟粒樣結節為表現的乾燥綜合征第四節 以大片滲出為表現的乾燥綜合征第五節 以胸膜下蜂窩樣改變為表現的乾燥綜合征第六節 肺功能嚴重受損的系統性硬化病第七節 以活動後氣短為首發症狀的系統性硬化病第八節 系統性硬化病重度肺動脈高血壓第九節 疑診為肺炎的類風濕關節炎第十節 疑診為肺結核的類風濕關節炎第十一節 系統性紅斑狼瘡合併彌漫性肺泡出血第十二節 皮肌炎肺病變急性加重第十三節 類風濕關節炎相關間質性肺疾病急性加重第七章 肺血管炎第一節 顯微鏡下多血管炎第二節 顯微鏡下多血管炎彌漫性肺泡出血第三節 韋格納肉芽腫第四節 變應性肉芽腫性血管炎第五節 白塞病並肺栓塞第八章 肺部惡性腫瘤第一節 激素治療後短暫緩解的細支氣管肺泡細胞癌第二節 腦髓母細胞瘤肺轉移併發氣胸第三節 胸膜間皮瘤第四節 以乳糜胸為表現的淋巴瘤第五節 喉癌縱隔及雙側主支氣管轉移支氣管鏡介入治療第六節 雙肺彌漫結節的細支氣管肺泡細胞癌第七節 縱隔淋巴結略增大的霍奇金淋巴瘤第九章 變應性支氣管肺麴菌病第一節 中心性支氣管擴張並滲出、結節病變第二節 雙下肺小斑片影第三節 變應性支氣管肺麴菌病併發侵襲性肺麴菌病第十章 睡眠障礙性疾病垂體微腺瘤致阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征第十一章 其他第一節 肺隔離症第二節 單純性肺嗜酸性粒細胞浸潤症第三節 異體幹細胞移植後閉塞性細支氣管炎第四節 氣管—支氣管澱粉樣變性第五節 復發性多軟骨炎第六節 以高碳酸血症就診的肌無力第七節 疑診為變應性肉芽腫性血管炎的嗜酸性粒細胞性白血病第八節 竇組織細胞增生伴巨大淋巴結病．

患者的咯血為新近3個月出現，由陳舊肺結核繼發支氣管擴張引起咯血的可能性不大。此時就需要動態評估臨床表現和影像學的變化。患者的空洞性病變隨癥狀的進展而增大，且洞壁變模糊，咯血始終存在，垂體后葉素稍減量就反復。因此，咯血為肺內病變發展所致的可能性大。常見的細菌性感染尤其是形成膿腫，一旦累及血管，可出現咯血，但規范應用了廣譜抗生素后，病變范圍、癥狀均改善不明顯，則常見細菌感染的可能性不大。需要關注到曲霉菌的感染，肺空腔性病變內容易出現曲霉菌的定植，菌團增多累及小血管可引起出血，所以，曲菌球是常見的咯血原因之一，且部分患者咯血“頑固”，內科治療效果差，常需手術治療。在患者免疫狀態進一步惡化的時候，肺局部的免疫條件亦發生變化，可發展為侵襲性肺曲菌病。而此例患者具備侵襲性肺曲霉菌病的危險因素，而且G試驗陽性，故不能除外侵襲性肺曲霉菌病的可能，遺憾的是該患者未能進行活檢或試驗陸治療，無法確診侵襲性肺曲霉菌病。
單發空洞性病變是肺部常見影像學改變，其主要病因如表1—9—1所示。對空洞性病變，病史是診斷的關鍵。多數肺膿腫是由于厭氧菌被吸人相應的肺段所致，因此有吸人病史傾向者更有利于肺膿腫的診斷。同時應注意詢問結核病接觸史和到地方性真菌病流行疫區的旅游史（如球孢子菌，組織胞漿菌等）。血液系統腫瘤或免疫妥協宿主出現空洞性病變應注意有無慢性壞死性肺曲霉菌病或侵襲性肺曲菌病的可能。
肺曲霉菌病按照病原菌的致病力可分為致病性真菌和條件致病性真菌。致病性真菌本身具有致病性，條件致病性真菌致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接觸后或免疫功能低下者易感染。按照肺曲霉菌的侵襲程度及臨床表現不同可將其分為曲菌球、變應性肺曲霉菌病、慢性壞死性肺曲霉菌病及侵襲性肺曲霉菌病。慢性壞死性肺曲霉菌病（chronic necrotizing pulmonary aspergillosis，CNPA）又稱為“半侵襲性”肺曲霉菌病。但CNPA和曲霉球是不同的，前者有曲霉菌絲浸潤組織，而后者菌絲僅僅在原有的空洞內生長繁殖。CNPA常發生在原有慢性肺部疾病和輕度免疫力損害的患者，肺部慢性疾病包括結核及纖維化等，輕度免疫力損害見于糖尿病、慢性疾病、營養不良等。臨床表現與活動性肺結核極為相似，無特異性，病史可長達數周、數月甚至數年。最常見的呼吸道癥狀是慢性咳嗽、咳痰，痰可以是黏液性、膿性或血痰、血痰程度不等，從痰中帶血到突然大咯血，咯血量與病情嚴重程度、病變范圍不一定平行。呼吸困難并不少見，但往往與基礎肺疾病有關。其他呼吸道癥狀如胸痛、喘息均可出現。CNPA也常有全身中毒癥狀，表現為發熱、體重減輕、疲乏無力、食欲減退等，極少數患者無癥狀。CNPA的體征常無特異性，對診斷幫助不大，可見消瘦、杵狀指、肺部干濕噦音等，晚期可見患側胸壁塌陷、氣管偏移、呼吸音和語顫消失等。