安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊

改善生命末期照護品質、追求病人善終，是安寧緩和醫療團隊主要目標。照護過程中有三個重要層面：一是緩解疼痛、呼吸困難等身體症狀；二是溝通病情、治療方針及維生治療抉擇；三為提供身心靈完整照護。若能同時注重三個面向，對病人善終及醫病關係有很大助益。

過去癌症疼痛控制研究相當多，累積不少經驗。但呼吸困難控制，仍需進一步研究及教學，如能累積更多臨床經驗及實證研究，相信可以制訂安寧緩和醫療呼吸困難的處理參考流程。

呼吸困難症狀是造成家屬心理不安，也是安寧居家病人會緊急回院就醫的主因之一。當病人呈現呼吸困難時，家屬會很緊張。若沒有安寧相關經驗的醫師常會逕送加護病房，甚至進行插管及進行後續的死亡套餐措施。末期照護期間若呼吸困難症狀加遽，適量的使用嗎啡藥物有助於緩解呼吸困難感覺；另外病程到最末期時，病人可能出現喟嘆呼吸症狀，醫師也需在適當時機向家屬說明病人已使用嗎啡類藥物所以不會感覺呼吸困難不舒服，請家屬安心。進一步可向家屬說明病人正呈現身體功能漸漸退化的自然過程，給予家屬支持及安慰。

由台大醫院安寧緩和醫療團隊研究，發表於2004年J Pain Symptom Manage期刊，其結果：使用鴉片類藥物來控制末期病人呼吸困難，可以發現對於無論入院時或是過世前兩天，使用嗎啡來控制呼吸困難並不會影響病人存活期，也提供了台灣末期照護醫師可以參考的實證研究依據。

欣聞台灣安寧緩和醫學學會編撰了本手冊，邀集多位專家，針對鴉片類藥物使用做論述，相信對疼痛、呼吸困難控制及相關倫理實務上的決策，將會有進一步的幫助。希望本手冊出版能夠提供所有照護末期病人的臨床實務工作者參考，幫助末期病人追求更好的生活品質及善終。

邱泰源

中華民國醫師公會全聯會 理事長

中華民國立法院 立法委員

台大醫學院 教授

理事長序

二十多年來安寧緩和醫療在台灣的迅速發展是世界有目共睹。在醫界先進前輩的奮鬥不懈、民間團體的大力支持及政府單位的持續推動下，2015年英國經濟學人雜誌評比台灣死亡品質居世界第六、亞洲第一，令人欣慰。我們不以此自滿，仍應持續努力提升國人生命末期照護品質。

改善生命末期病人的生活品質與追求善終是安寧緩和醫療的目標。強調以整體性的身心社會靈性關懷過程達成照護目標。緩解末期病人的症狀更是改善生活品質的重要基礎。鴉片類藥物是改善末期病人疼痛的重要藥物，已有充分的實證依據作為醫療人員的參考原則。然而末期病人的症狀不只有疼痛，還有呼吸困難等症狀。鴉片類藥物在緩解這些末期症狀，尤其是呼吸困難的角色是臨床上重要的議題。民國105年本學會蔡世滋理事長高瞻遠矚，為了提供醫療人員使用鴉片類藥物緩解末期病人症狀的參考，規劃出版本手冊。小弟非常榮幸被指派為編輯小組召集人，隨即邀請相關領域之專家組成編輯小組。

編輯小組委員及專家作者群以實證醫學方法收集相關資料，並結合臨床實務現況進行手冊之規劃與撰寫，經過多次編輯小組會議討論及外部專家會議修訂，再經陳榮基教授及王英偉署長兩位顧問的匡正後定稿。本手冊著重在安寧緩和醫療使用鴉片類藥物緩解末期病人疼痛及呼吸困難的適應性及其不良反應的預防及處置，不僅提供讀者有實證依據的參考資料及符合倫理原則的臨床決策方法，同時也討論現行鴉片類藥物管理辦法對緩解末期病人症狀的影響。在政府大力推廣安寧緩和醫療之際，如何在有效管理的前提下，也能兼顧緩解末期病人症狀的醫療照護需求，應是官方與醫界共同努力的目標。

手冊發展期間非常感謝編輯小組委員及作者群專家的辛勞。也要感謝本學會學術研究委員會第九屆黃信彰主任委員及第十屆何景良主任委員，領導該委員會的委員們提供本手冊編纂方向之建議。更要感謝政府相關單位長官、本學會理監事先進、相關醫學會及臨床藥學專家，針對手冊內容提供寶貴的修訂意見，再經兩位顧問的匡正，才能讓本手冊更臻完善。

由衷希望本手冊的問世，能成為臨床醫療照護者的利器，藉以提升生命末期照護品質。同時也可以促進鴉片類藥物管理辦法與時俱進，以符合末期病人的醫療照護需求。本手冊因倉促付梓，恐有疏漏，敬請不吝指正。

蔡兆勳

台灣安寧緩和醫學學會理事長

臺大醫院家庭醫學部主任

主編序

照顧癌症病人25年來，感受在末期的病人，疼痛是最難過的症狀，是失去生命動力、生活品質及醫病關係最重要的瓶頸，為解決如此的困境，衛生福利部在2012年開始逐步同意各類鴉片類止痛藥的使用，讓醫師有更多的藥物控制末期病人的疼痛，實質提升安寧緩和病人的生活品質，以及生死兩相安的「無痛」醫療。

為讓臨床醫師有處方疼痛、呼吸困難藥物的基本常識及處置能力，安寧緩和醫學學會結合了各領域專家的意見及專業能力，相關文獻的搜尋，並加了實證醫學的驗證，撰寫了鴉片類藥物臨床使用手冊，相信在良好的學術基礎理論，參酌臨床使用的臨床文獻，可讓臨床醫師更勇於向病人及家屬說明末期症狀控制的必要性及重要性，讓大家摒除鴉片類藥物上癮的迷思，而阻斷了病人應接受的疼痛與呼吸困難治療。

學會目前已出版兩本疼痛相關的書籍：「末期疾病疼痛治療學」及「末期疼痛評估與處置」，此為第三本疼痛的相關書籍，內容包括呼吸困難處置之議題，並針對目前鴉片類藥物使用之倫理及實務困境，有更深入的討論及分析，我們是秉持著行善、不傷害、尊重自主及公平正義的原則，給予最正確的疼痛治療，當然要成為治療指引及使用手冊，仍需所有安寧人的指正及建議，希望我們能秉持教育及實務的精神，做適當的討論及修正，讓疼痛治療在所有的末期病人適時地推動，讓台灣在全球的死亡品質指標再度提升。

何景良

國防醫學院教授

三軍總醫院內科部 部主任

台灣安寧緩和醫學學會學術研究委員會主委

前言 1

一、手冊發展之目的及歷程 2

二、手冊主要內容及適用範圍 2

三、手冊發展團隊組成 3

四、手冊發展方法與證據等級 5

第一章　鴉片類藥物使用在安寧緩和醫療的理論與實證 9

第一節　鴉片類藥物之種類與藥理作用 10

第二節　鴉片類藥物使用於緩解末期病人症狀之實證基礎 24

第二章　鴉片類藥物緩解末期病人症狀之適應性及其不良反應 33

第一節　疼痛 34

第二節　呼吸困難 77

第三節　末期病人撤除呼吸器之症狀處置 97

第四節　鴉片類藥物常見的不良反應 105

第三章　鴉片類藥物使用之倫理議題 141

第一節　末期病人使用鴉片類藥物之臨床倫理議題 142

第二節　鴉片類藥物管制之倫理議題與病人福祉 150

第四章　鴉片類藥物使用之實務困境與展望 155

第一節　與我國法規及行政規定相關之困境 156

第二節　其他鴉片類藥物使用之實務困境 159

第三節　未來展望 160