中醫師看診失智症

失智症照護是個漫長的過程，本書獻給所有失智症的患者、家屬和第一線照護人員，介紹中醫師用實證、有效的治療方式，及在家就可以自己做到的方法，讓失智症患者可以活得更好，也讓家屬做好準備去面對照護之路上的各種困難。
本書分為六個章節，第一章簡介中醫對失智症的常用治療，以及何時開始治療是最佳的時機；第二章依照失智症的嚴重程度，依照初期、中期、後期介紹不同階段的治療策略；第三章則依照病人的症狀，介紹中醫的分類方法，以及面對特殊病患的處理原則；第四章與第五章則分享飲食照護與四季保養方法，與第六章日常照護一起，希望提供家屬清楚的建議，要如何安排失智患者的飲食與生活。希望藉由本書的介紹，家屬可以對於失智症有更多的了解，也能透過中醫的調養幫助患者。

本書特色 

對於失智症，中醫有不錯的治療對策，而且已經被臨床研究所證實！這對失智症患者來說，是多一種的治療選擇。
用中藥來治療失智症，可以延緩腦部的的退化，並且預防失智症病人因為肺炎住院；減少失智症病患因為身體機能的老化，而需要放置鼻胃管、導尿管、呼吸道插管等痛苦的維生設備。維持食慾和消化功能，是中醫失智症治療的重點，除了服用中藥以外，針灸治療可以加強吞嚥功能，可以減少吃東西時嗆傷與噎到的危險。

林舜穀

學歷：國立陽明大學傳統醫藥研究所 碩士
中國醫藥大學中醫學系 醫學士
現任：臺北市立聯合醫院仁愛院區 中醫科 主治醫師
臺灣中醫家庭醫學會 專科醫師
資歷：中醫師公會全國聯合會「特殊傑出論文」
台灣臨床失智症學會「優良學術論文獎」
台北市中醫師公會「優良著作獎」

失智症是一個漫長的退化過程，不僅患者承受漫長的痛苦，也給照顧的家屬帶來莫大的壓力。中醫的針灸、藥物、按摩、運動等治療方法，可以延緩病人的退化速度，並且減輕精神跟行為症狀，讓病人可以維持良好的生活方式，減輕家屬的負擔。本書用淺顯的文字介紹中醫的失智症治療方法，希望每個患者和家屬都能從中獲益。

重度失智，保留生活功能、減少插管需要

晚期失智症患者的退化，已經漸漸危及基本的生活功能，包括咀嚼，吞嚥，大小便，穿脫衣服，自己上下床等很基本的能力也會漸漸喪失，甚至簡單的吃飯喝水動作也可能因為嗆到而併發嚴重的肺炎。患者最後會退化到幾乎完全無法自理生活，必須要依賴他人才能夠繼續維持生命。如何在最後的階段維持好患者的身體機能，也為生命末期的安寧照護作準備，是這個階段最重要的目標。

末期失智症主要的治療目標，放在減少嚴重併發症，如吞嚥困難引發的嗆咳、吸入性肺炎、排尿困難而需要依賴插尿管導尿，或是消化能力退化引起營養不良等。
肺炎住院率，在接受中醫治療後顯著下降
在眾多的失智症併發症裡面，又以肺炎最為常見且致命，發表在新英格蘭醫學雜誌《The New England Journal of Medicine》的論文指出，末期失智症患者有超過五成都曾罹患肺炎，且肺炎會讓失智症患者的死亡率與長期住院率大幅上升，治療也更加的困難。肺炎可說是失智症照護者的惡夢，一旦病人因為肺炎住院，不只照顧的困難增加，患者的肺部功能也會因此受損，有時會惡化到需要插管，即使治癒出院，再次感染的陰影也是如影隨行，許多病患就在醫院與家中往返，身體也越來越虛弱。
如果能積極的降低肺炎住院率，不但可以減少不必要的醫療花費，更可以提昇患者的生活品質、減輕照顧壓力。我們蒐集了1376個案例，對性別、年齡、居住地區、投保金額，以及慢性疾病都相似的族群，唯一的差異就是有沒有接受中醫治療。兩組患者同樣從失智症第一次診斷開始，追蹤到患者因為肺炎住院，或是究結束為止。研究結果發現，肺炎住院率在接受中醫治療後顯著下降。
進一步的分析顯示，如果持續的接受中醫治療，時間越長或累積劑量越高，降低肺炎住院風險的效果越好。表示中醫治療也跟其他療法一樣，認真看病、服藥，就會有效果。如果是三天打漁兩天曬網，無法堅持效果當然也就會打折扣。研究團隊分析常用的中藥方劑中，哪些可以有效降低肺炎住院風險，從上百個方劑中篩選出五個最有效果的方劑，分別是：麻杏石甘湯、銀翹散、小青龍湯、半夏厚朴湯、辛夷清肺湯。
半夏厚朴湯
由半夏、厚朴、茯苓、生薑、紫蘇葉所組成，最早是用來治療咽喉中的異物感，以及黏稠難以咳出的痰液，患者常常會感覺到喉嚨中好像卡住一個東西，吞不下也吐不出，伴隨著胸口煩悶的感覺。

現代的研究發現半夏厚朴湯，能夠促進老年人腦部疾病，包含帕金森氏症、失智症、腦中風患者的吞嚥功能，讓吞嚥反射變得更加順暢且減少延遲，患者比較不容易嗆到，就能夠減少吸入性肺炎發生的機率。

發表在《美國老年醫學》期刊的臨床試驗中發現，若病人規律服用中藥半夏厚朴湯，可以降低將近五成的吸入性肺炎風險，同時因為肺炎而死亡的風險也下降近六成。半夏厚朴湯服藥的時間為三餐飯前，每次口服2.5公克的濃縮藥粉，連續治療12個月後評估肺炎的發生率與自行進食量。研究結果發現規服用的患者在半年後才開始出現吸入性肺炎，相較於服用安慰劑的組別，在研究一開始就有吸入性肺炎發生，兩者的風險相差將近五成。
研究也發現服用安慰劑的患者，平均每日自行進食的卡路里下降了將近一半，甚至到可能危及健康的低水準，但服用半夏厚朴湯的患者，僅有非常輕微的下降，而且沒有達到統計上顯著的差異。
增強吞嚥功能
除了可以預防嗆咳以外，更重要的是可以減少鼻胃管的需要。每當患者的吞嚥功能下降，沒辦法攝取足夠的營養時，醫師就會請家屬考量是否要用鼻胃管灌食，雖然鼻胃管可以提供足夠的營養，但是鼻胃管會持續的刺激鼻腔與咽喉，給患者帶來極大的不適。
當口腔沒有咀嚼與吞嚥，會退化的更快，也更難以脫離鼻胃管。在臨床中發現，服用半夏厚朴湯來促進吞嚥功能，有些患者的確可以延緩需要鼻胃管的時間。服藥之外，臨床研究也發現針灸治療可以加強吞嚥功能，特別是口腔附近的穴位，包含有廉泉穴、承漿穴、及背後的華佗夾脊穴，連續四周的治療配合吞嚥訓練可以增強喉嚨功能，減少吃東西時嗆傷與噎到的危險。
華佗夾脊穴分布在脊椎的兩側，與中線相距0.5寸的位置，一節脊椎對應左右兩側各一個穴點。針灸或按摩華佗夾脊有兩個作用，一是可以刺激頸椎延伸出來的運動神經與頸部的肌肉，緩解肩頸處的肌肉疼痛，也透過刺激神經讓吞嚥過程更加順暢。二是可以減輕頸椎退化造成的交感神經刺激，而出現頭暈、頭痛、失眠、眼睛痠脹、容易噁心等症狀。由於失智患者大多年齡較長，除了腦部退化也多有頸椎疾病，這在臨床上很常見。
按摩華佗夾脊穴有幾個需要注意的重點：

․力量一定要輕柔
因為頸椎附近的神經與肌肉複雜且細緻，一旦用過大的力量按壓，輕則反而無法放鬆而有更嚴重的疼痛，重則可能傷到重要的神經，尤其是老年人常有骨質疏鬆與頸椎壓迫的舊疾，太大力按壓會有危險。
․按摩的位置限定在脊椎兩側
不可以跨越到脖子前面來，因為脖子前面有供應腦部循環的頸動脈，用力按壓會導致血壓驟降，甚至曾有大力按摩導致血管內層剝落，而造成中風的不幸案例，在按摩時要特別小心。

每次針灸的治療時間會建議至少15分鐘以上，每周頻率3次以上效果較好。但是臉上與頭部穴位的針灸刺激感很強烈，需要仔細小心下針，才可以把疼痛不適感減到最低，同時有更好的效果，最好找有專業技術熟練的中醫師治療。針灸外，我也會教導家屬，在家每天幫患者按摩下巴的廉泉穴和承漿穴，讓維持吞嚥功能的效果更好。
廉泉穴位於人體脖子上正中線，在下巴到喉嚨中間。按摩方法可用拇指放在穴位上，往上方朝下巴的方向按壓30次；常常按摩此穴能促進吞嚥功能，防止嗆咳。我一般會建議家屬可以在吃飯前先幫患者按摩5遍，每遍30次。可以讓患者的進食過程更加加順利，也有促進食慾和增加唾液腺分泌的效果。
當嘴巴張開時，下頷骨需要下壓並且下頷骨髁要往前移動，而下巴附近得一組肌肉-舌骨上肌群 （包含二腹肌、頦舌骨肌、莖突舌骨肌）會聯合起來產生下壓動作。廉泉穴就位在舌骨上肌群正中間，時常按壓可以有效的提升張大嘴巴的能力，並能促進吞嚥功能，防止嗆咳。
中醫治療後，長期導尿的風險大幅下降
對於排尿困難的失智患者，長期置入導尿管是常用的手段，但是會大幅減少患者的生活品質，也需要更多的醫療照護。我們蒐集了近四千個有排尿問題的失智症患者，連續追蹤15年，看患者是否因為排尿困難，而需要置入導尿管。
結果發現，接受中醫治療後長期導尿的風險大幅下降到接近六成。且隨著使用中藥的累積劑量越高，預防效果越好。分析可能有預防效果的方藥，包括傳統的利水方劑如五苓散、豬苓湯；補腎的濟生腎氣丸、知柏地黃丸、真武湯等；也有血府逐瘀湯等化瘀為主的方劑；其中五苓散跟豬苓湯，是臨床試驗中有較多證據支持的方劑。但這麼多的方劑並不是讓患者通通買回來吞下肚裡，每種方劑都有不同的適應症，需要專業中醫師依據臨床判斷，才能給出最適當的處方。
失智症是一個不斷退化的疾病，且目前不論中西醫都沒有完全治癒的方法。但大規模的研究顯示，規律且持續的接受中醫整合治療，可以降低肺炎住院率和長期導尿需要，讓病患跟家屬都能擁有更好的病後生活。我在門診會與西醫合作，進行中西醫整合療法，例如排尿困難除了服用中藥以外，會請患者到泌尿科就診，處理膀胱與攝護腺問題；遇到肺炎病人會叮囑病人除了認真吃中藥以外，如果胸腔科有針對細菌感染開立抗生素，要積極的服藥。每年的流感及肺炎疫苗要定期施打，才能讓預防保護的效果更好。當然中西藥物需要考慮交互作用，在門診我會請患者將西醫處方與檢查報告帶給我看，以做出適當處方調整。